頸動脈支架植入術常見并發癥的發病機制及防治措施

鄒云濤，林燕 ，鄭文玲，岳登程，李陽

1 濰坊市中醫院腦病一科，山東濰坊261041；2 濰坊市中醫院老年病科；3 濰坊市中醫院影像科；4 山東中醫藥大學第一臨床醫學院

近年來，腦血管疾病已成為造成我國居民死亡的首要原因［1］，其中缺血性腦血管疾病即腦梗死的發病率最高，約占所有腦血管疾病的70%［2］。腦梗死患者常遺留偏身活動障礙、感覺異常、言語不利、吞咽困難等，造成生活不能自理，給家庭及社會帶來沉重負擔。流行病學研究顯示，腦血管病人群的發病率高達445/100 000，腦梗死、腦出血的病死率相對較高，臨床預后較差［3］。研究發現，頸動脈狹窄是缺血性腦卒中發生的主要風險因素，會引起患者出現低灌流性腦梗死或動脈栓塞性腦梗死［4］。目前針對頸動脈狹窄的常規藥物治療主要有兩類：一類是腸溶阿司匹林、氯吡格雷，主要作用是抗血小板凝集；一類是他汀類藥物，如阿托伐他汀鈣片、瑞舒伐他汀鈣片，主要作用是降脂穩定斑塊、抗動脈硬化塊［5］。除常規藥物治療方法以外，頸動脈內膜剝脫術（CEA）和頸動脈支架植入術（CAS）為最目前臨床常用的外科干預措施［6］。對于尚未發生腦梗死且存在頸動脈狹窄的患者，盡早進行外科干預能夠有效預防急性缺血性腦血管事件的發生；對于癥狀性頸動脈狹窄的患者進行外科干預能夠有效減少再梗死的風險。作為近年來發展起來的一項新技術，外科手術能及時、快速地恢復神經功能而成為頸動脈狹窄主要治療方法。傳統觀念認為，與CEA相比，CAS具有麻醉風險低、創傷小、恢復快等優勢，而二者的血管再通率無明顯差異［7-8］。但近年來通過對CAS的深入研究發現，其存在CAS 后再狹窄、頸動脈支架內急性血栓形成、頸動脈斑塊脫落引起的腦動脈栓塞、迷走反射性低血壓、高灌注損傷等并發癥［9］，限制了CAS 在臨床中的進一步推廣［10-11］。現將CAS常見并發癥綜述如下。

1 術后再狹窄

術后再狹窄是一個相對緩慢的過程，患者在發病后通常并不會出現明顯癥狀，但隨著患者血管通暢度的逐漸降低，腦梗死的發生率會逐漸上升［12］。

1.1 發病機制 再狹窄的發病機制與多種因素密切相關，但目前普遍認為術后發生再狹窄的主要原因是動脈內膜損傷后修復穩態失衡，其本質是患者出現動脈血管壁損傷后的愈合反應［4］。這一生物學過程極為復雜，與血管活性物質和生長因子存在著極為密切的關系，血管平滑肌細胞過度增殖以及凝血機制的激活，都可能導致患者出現術后再狹窄。

患者發病以及手術治療的過程中，血管內皮細胞會出現脫落和損傷，致使血小板聚集，與損傷的內皮細胞共同分泌血小板的衍生生長因子以及成纖維細胞因子［13］。這些因子在多個途徑的作用下都有可能直接作用于損傷部位，引起患者出現血管平滑肌細胞的增殖。

凝血機制激活引發局部血栓形成也是導致術后再狹窄的主要原因［14］。在對患者進行血管成形術時，血管內膜難免出現撕裂，而內皮細胞損傷則會釋放多種血管因子，導致患者血管收縮，并進一步促進血小板在損傷局部的黏附，在分泌凝血因子的同時激活凝血酶，導致患者局部形成血栓，該過程常發生在術后的24 h 以內。除此之外，內皮細胞損傷產生的單核細胞趨化因子等諸多炎性因子聚集在手術損傷部位，導致炎癥細胞黏附而引發患者出現局部炎癥反應，而局部炎癥反應也是引發患者出現再狹窄的一個重要原因。

近年來臨床研究表明，患者接受血管成形術后早期，血管平滑肌細胞會發生增生［15］，這種增生主要發生在患者手術后2 周內，但部分患者內膜增厚時間會持續到術后12 周左右［16］。因此血管重塑周期在再狹窄的發生過程中占據了極為重要的地位。血管重塑是患者血管修復的一個重要生理過程，而在血管重塑的過程中患者血管的總容量較少，彈力板以內的血管總容量在重建過程中會連接組織細胞外，起到一定的調節作用，而重塑后的血管剪切力相較于手術前來說明顯更低，所以患者自身會出現局部血管壁的回縮，影響機體功能。

1.2 防治措施 由于支架植入后再狹窄發生的主要因素是患者在手術期間受到內皮以及內膜的損傷，所以在手術時，盡可能避免出現內膜損傷是預防術后再狹窄的重要措施［17］。在手術期間患者血管阻斷的時間不可過長，盡量選擇長度與直徑合適的支架，在手術期間盡量減少不必要的血管損傷。

基因治療是近年來臨床研究的一個重要方向，所有再狹窄的過程都是潛在分子治療的適應期［18］。基因治療的一個主要策略就是通過基因治療的手段，對靶細胞以及內皮細胞進行修飾，使其展現出特定的基因，通過這種方式能夠起到抑制再狹窄發生的效果。在近年的臨床研究中發現，主要的靶點分子為細胞自殺基因、細胞周期調節基因等。

血管內放射治療是一項十分重要的新型治療方案。有部分臨床研究表明，手術時在患者血管腔內直接采用近距離放射治療的方式，患者5 年內發生血管再狹窄的風險相較于未接受放射治療的患者明顯更低，并且這一治療方案的治療效果可以持續5年以上［19-20］。在對患者進行照射時，通常采用γ射線和β射線進行外部照射以及血管腔內照射［21］。

光動力療法也是近年來臨床研究的熱門，應用紫外線和激光局部照射防治再狹窄引起臨床的高度關注。采用血管內動力學治療，能夠有效防止血管成形術后內皮增生以及血管重塑。在治療時，光動力治療能夠改善患者的局部血流狀況，并抑制新生內膜增生肥厚。研究表明，光動力治療方案能夠有效抑制損傷性再狹窄［22］。在患者局部給予一定的光敏劑，通過照射激活后能夠使能量傳遞給分子氧，夠在局部釋放大量的自由基，使細胞蛋白質以及DNA結構受損，最終起到促進細胞凋亡的效果，使平滑肌細胞增殖得到抑制［23］。

2 迷走反射性低血壓

頸動脈竇刺激引起迷走反射是CAS 常見的并發癥，表現為心率減慢和血壓降低，其主要危險因素有狹窄程度、長度，球囊擴張壓力，后擴張，病變距離竇部 1 cm 內，鈣化斑塊，術前低血壓等［24］。因其發生突然、進展快，如不能及時發現和處理可導致心、腦缺血并危及生命［25］。

2.1 發病機制 全身血管除毛細血管外都分布有血管運動神經纖維，還包括交感神經縮血管纖維與副交感纖維。在組織器官中，動脈交感縮血管纖維的密度高于靜脈，微動脈中密度最高［26］。當交感縮血管纖維緊張性增強時，血管平滑肌進一步收縮；交感縮血管緊張性減弱時，血管平滑肌收縮程度減低，血管舒張。副交感纖維興奮導致血管舒張，血壓降低，故血管運動神經纖維具有血壓與血容量的生理調節功能。大多數心肺感受器受刺激時的反射效應是交感神經緊張性降低，心迷走神經緊張性加強［27］，導致心率減慢，心輸出量減少，外周血管阻力降低，故血壓下降。

刺激因素作用于皮層下中樞下丘腦，膽堿能自主神經張力突然增加，導致臟器及肌肉小血管反射性擴張，血壓驟降、心率減慢，持續可導致休克發生。也可能因過度緊張導致交感興奮性增強，血液中兒茶酚胺含量增加，進而引發血管收縮、心率加快，同時刺激左心室及頸動脈壓力感受器，反射性增強迷走神經，使其過度興奮而產生同樣結果。大動脈內膜壓力感受器在牽拉、壓迫等刺激時也可引起血管迷走神經興奮性增強。CAS引發血管迷走神經反射的原因［28］：頸總動脈分叉處有兩個重要結構，分別為頸動脈竇和頸動脈小球，當球囊或者支架在此處對血管支撐或擴張時會觸及到這兩個組織，均可誘發迷走反射。同時手術過程中導管或導絲反復進出血管刺激血管內膜、鞘管未拔出時肢體活動幅度大、血管鞘遠端刺激動脈內膜等均可誘發迷走神經反射，此類癥狀重、持續時間長。

由于患者對病情及介入手術缺乏了解，介入室環境及氛圍導致的焦慮、恐懼、緊張等精神刺激，術前醫患溝通非常必要。術中穿刺、擴張頸動脈導致血流中斷使胸痛發作；術后并發血腫、拔出鞘管時壓迫局部可致疼痛。手術時間過長、造影劑用量過大、抗凝及抗血小板藥物的不當應用導致血腫或失血過多。焦慮、恐懼、失眠等致精神緊張；術前禁食水，容量不足；術中出血過多，血容量進一步不足；穿刺及拔管時局部麻醉不充分；應用擴血管藥物過多或患者反應較強；拔管壓迫手法或用力不當等諸多因素均可引起迷走反射性低血壓。

2.2 防治措施 早期注意識別迷走反射性低血壓發生的高危人群：老年患者，有發作史、昏厥史或緩慢心律失常發作史者。對于手術時間長、造影劑用量大、空腹時間較長、排尿困難、并發血腫的患者應特別關注，一旦出現血管迷走神經反射相關癥狀體征，應立即處理［29］。

血管迷走神經反射的處理方法：立即將患者頭部放平并偏向一側，以免嘔吐時誤吸，也可采用頭低足高位。吸氧，快速補液，擴充血容量。心率明顯減慢時，靜脈注射阿托品0.5 mg，如1～2 min 心率無明顯增快，再追加0.5 mg；血壓顯著降低同時靜脈注射多巴胺5～10 mg，必要時追加同樣劑量，如血壓仍不穩定多巴胺持續靜脈滴注或靜脈泵入，也可給予腎上腺素注射。對經上述處理仍不恢復的嚴重患者，可安裝臨時起搏器，應用主動脈內球囊反搏。在CAS 中或術后發生迷走反射性低血壓大多是良性的，但如果不能及時發現和處理可出現不可逆轉的嚴重后果。

3 高灌注損傷

高灌注損傷即高灌注綜合征，高灌注腦出血患者的病死率較無顱內出血的患者約高50%，主要表現為血壓急劇升高、頭痛、嘔吐、意識障礙、癲癇等癥狀，嚴重者可出現顱內出血［30］，可見于頸動脈內膜切除術和CAS，發生率分別為0.3%～3%、5%～9.6%［15］。這種類型的出血常隱匿發作，盡管發病率不高，但常會帶來嚴重后果，是亟待解決的臨床問題。因此，與高灌注性腦出血相關的危險因素是研究熱門，但到目前為止，對于CAS 治療后缺血再灌注損傷的高危因素尚缺乏臨床隨訪指標，對CAS 患者臨床因素的比較分析可為將來的臨床早期診斷和預后隨訪提供可靠依據。

3.1 發病機制 高灌注損傷的發生主要是手術解除狹窄后，使得缺血腦組織的血流量急劇增加，而長期缺血導致損傷的血管壁無法承受巨大的壓力而產生一系列血流動力學變化，甚至破裂出血。與慢性腦半球缺血和灌注不足對腦血管自主調節機制的損害有關。其危險因素包括：高血壓、高齡、糖尿病、既往卒中病史、重度頸動脈狹窄、對側頸動脈狹窄、顱內側支循環不良、大腦動脈環不完整等，一般發生在手術后的幾天內，發生于2 周后的遲發型高灌注綜合征較為少見［31］。研究發現，血管壁的自我調節受損是高灌注損傷發生的重要原因之一［32］。隨年齡增長，血管壁進行性退化，加之長期高血壓、高血糖導致動脈粥樣硬化，血管脆性增加，順應性下降，當解除狹窄后，瞬間增高的血流造成血管痙攣收縮或破裂出血。另外，既往發生過急性腦血管事件的患者接受CAS 后更易發生高灌注損傷，其機制可能是壞死的腦組織對血管的反饋性調節能力下降，無法通過調節血管的收縮調節血流量［33］。CAS術后側支循環不良、頸動脈狹窄程度增大、舒張壓升高是癥狀性頸動脈重度狹窄患者實施CAS 后發生高灌注腦出血的獨立危險因素。

3.2 防治措施 相較于治療，防止高灌注損傷的發生有更加重要的意義。由于高灌注腦出血發生在CAS后的早期，且發生率相對較高，因此應注意預測高灌注腦出血的發生。高灌注腦出血患者的冠心病合并率、側支循環不良率、頸動脈狹窄程度、舒張壓與對照組比較差異有統計學意義，表明高灌注腦出血的發生與與冠心病、側支循環不良、頸動脈狹窄程度、舒張壓有關。重度狹窄的患者接受CAS 治療后缺血再灌注損傷的發生率明顯高于輕度頸部狹窄患者，表明血管狹窄程度本身也促進了CAS 后的缺血再灌注損傷的發展。防止高灌注損傷的措施主要是做好圍手術期的監測［16］，對患者頸動脈狹窄的程度進行有效評估，可行顱腦磁共振高清斑塊檢查，明確斑塊的形態、性質、是否易脫落、斑塊與血管的位置關系［34］。在手術前一般進行顱腦血管造影術檢查，評估顱內血管側支循環情況。其次是對血壓的管控，有研究表明，收縮壓≥170 mmHg 的患者發生手術高灌注損傷的風險增加，且術后血壓管理更加困難。一般認為，收縮壓控制在90～130 mmHg、舒張壓控制在60～80 mmHg 為較理想狀態。而且血壓的管控應貫穿頸動脈支架植入手術的術前、術中及術后，良好的血壓水平對于減少手術并發癥的發生具有重要意義。目前推薦應用的藥物有拉貝洛爾、β1受體阻滯劑、可樂定等，對于難降性高血壓還可臨時泵入硝普納、硝酸甘油等藥物，但需密切關注血壓變化，防止低血壓引起腦低灌注損傷［35］。術中對患者的血壓、心率等進行密切監測，若出現血壓突然急劇升高、心率增快等，應及時進行降壓、控制心率治療。

對于已經出現高灌注損傷的患者，除及時穩定血壓水平外，可應用脫水藥物，在經顱多普勒指導下應用降壓藥、脫水藥效果更加穩定且安全。神經保護劑也是高灌注損傷中常用藥物之一，依達拉奉能夠清除氧自由基，減輕因高灌注給腦組織帶來的損傷，在急性期有效保護腦組織。除此以外需根據患者出現的癥狀對癥治療，出現癲癇的患者應用抗癲癇藥物，高熱患者應用冰毯等物理降溫。

頸動脈狹窄是造成缺血性腦血管事件的主要原因之一，盡早解除血管狹窄，恢復腦組織供血對于防止腦梗死發生具有重要意義。即使對于發生過腦梗死的患者，只要明確頸動脈狹窄進行血管內治療仍能有效預防腦梗死再發［36］。CAS可有效改善血管狹窄，恢復腦血流量，預防腦血管病的發生，是治療中度至重度狹窄的有效手段。然而，如何提高手術成功率和減少手術并發癥是目前面臨的問題和努力的方向。頸動脈成形術具有更高的安全性，近年來應用廣泛。但是其存在的多種并發癥，若不加以重視，可危及患者生命。對CAS 常見并發癥的發病機制及防治措施進行分析，可提高臨床醫師對圍術期患者的管理水平，減少手術不良事件的發生。