高海拔地區肺部感染患兒血清維生素A水平變化及其與免疫細胞的關系

張軒，侯靜，冶秀蘭，袁馥梅，董允，劉成梅，王兆建，李建華，曹海霞，馬艷艷，

1 青海大學研究生院，西寧810000；2 青海大學附屬醫院中心實驗室；3 青海大學附屬醫院兒科

肺部感染是兒童常見的感染性疾病之一，雖然相關臨床醫學研究取得了一定的進步，但目前仍是導致5 歲以下兒童死亡的主要原因［1］。我國因肺部感染致死的病例占全世界的7%，死亡絕對數占西太平洋地區的2/3，其中75%的患兒是嬰幼兒，85%的患兒在農村和邊遠地區［2］。青海高寒、低氧的高海拔氣候特點、飲食習慣，使兒童肺部感染發生率較高，病程相對較長、癥狀相對較重［3］。營養狀態是感染性疾病發生發展不可忽視的因素之一。孕期適量增加維生素A（VA）可降低低體質量新生兒出生率［4］，也對維持呼吸道上皮細胞的完整性，肺組織的發育、損傷修復及機體的免疫系統功能有重要作用［5］。VA 水平與兒童肺部感染及感染程度相關［6］，但高海拔地區患兒血清VA 水平及其與免疫細胞的關系報道較少。因此，本研究對此做了探討，為高海拔地區兒童肺部感染的預防和診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年11月—2020年5月就診于青海大學附屬醫院兒科并確診肺部感染的患兒21 例（肺部感染組），男8 例、女13 例，年齡0～14 歲，平均住院時間10 d。納入標準：①均符合肺部感染的診斷標準［7］；②年齡0～14 歲。排除標準：貧血、營養不良；合并其他呼吸系統疾病、自身免疫病、先天性遺傳代謝病；近3個月內使用過激素類藥物、丙種球蛋白及VA、VE制劑；合并心、肝、腎等其他系統嚴重急慢性疾病。同期選擇門診體檢兒童32例（正常對照組），男 20 例、女 12 例，年齡 0～14 歲。納入標準：近1個月內未發生急慢性呼吸系統、消化系統感染性疾病；年齡 0～14 歲；近 3 個月內未使用 VA、VE制劑。兩組性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組家屬均知情同意，本研究經青海大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（P-SL-20190025）。

1.2 血清VA 檢測 采用高效液相色譜法。采集兩組空腹肘靜脈血2 mL，置于抗凝管中，室溫避光保存1 h，3 500 r/min 離心10 min（離心半徑為20 cm），取血清置于新的EP 管中，冷藏保存待測，采用高效液相色譜法進行檢測，色譜條件：XTerraTMRP18色譜柱3.9 mm×150 mm、5 μm，XTerraTMRP18 預柱3.9 mm×20 mm、5 μm；柱溫30 ℃；流動相：甲醇—水90∶8；流速：1 mL/min；于292 nm和325 nm同時進行雙波長檢測；進樣量20 μL。VA 缺乏的診斷標準［8］：血清VA水平＜0.3 mg/L。

1.3 免疫細胞檢測 采用流式細胞術。采集兩組空腹肘靜脈血1 mL，置于抗凝管中冷藏保存待測。每個流式管中加入外周血樣本100 μL，分別加入抗體 CD3（20 μL）、CD4（20 μL）、CD8（5 μL）、CD19（5 μL）、CD16（5 μL）、CD56（5 μL）避光孵育15 min；每管加入紅細胞裂解液1 mL，混勻室溫避光孵育15 min；925 r/min離心5 min（離心半徑20 cm），棄掉上清液；加入PBS 清洗后用PBS 500 μL 重懸。用流式細胞儀檢測 CD3+T 細胞、CD4+T 細胞、CD8+T 細胞、CD3-CD19+B 細胞、CD3-CD16+CD56+自然殺傷細胞（NK）百分比，計算CD4+/CD8+。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計軟件。計量資料符合正態分布用表示，比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。指標間相關性采用Spearman線性相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清VA 水平比較 肺部感染組、正常對照組血清 VA 水平分別為（0.21 ± 0.07）、（0.34 ±0.06）mg/L，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；肺部感染組、正常對照組VA 缺乏分別為18 例（85.7%）、7 例（21.9%），比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組淋巴細胞亞群水平比較 兩組CD4+/CD8+、CD3-CD16+CD56+NK 細胞水平比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。與正常對照組比較，肺部感染組 CD4+T 細胞、CD8+T 細胞水平低，CD3+T 細胞、CD3-CD19+B細胞水平高（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組淋巴細胞亞群水平比較（）

表1 兩組淋巴細胞亞群水平比較（）

組別肺部感染組正常對照組n 21 32 t P CD3+T細胞（%）62.19±11.74 51.50±14.77-2.787＜0.05 CD4+T細胞（%）36.46±9.05 48.93±9.42 4.786＜0.05 CD8+T細胞（%）26.86±11.83 37.35±8.84 3.687＜0.05 CD4+/CD8+1.56±0.61 1.41±0.50-0.987＞0.05 CD3-CD19+B（%）18.73±6.33 11.51±6.14-4.138＜0.05 CD3-CD16+CD56+NK（%）8.04±4.12 8.52±5.91 0.323＞0.05

2.3 肺部感染組血清VA 水平與淋巴細胞亞群的相關性 肺部感染組血清VA 水平與CD4+T 呈正相關（r=0.451，P＜0.05），與CD3+T 細胞、CD8+T 細胞、CD4+/CD8+、CD3-CD19+B 細胞、CD3-CD16+CD56+NK無相關性（r分別為-0.177、0.380、-0.114、-0.200、0.017，P均＞0.05）。

3 討論

肺部感染是兒童的常見病、多發病，反復肺部感染可引起多種并發癥，嚴重者可影響兒童的生長發育。研究表明，兒童肺部感染高發可能與兒童免疫調節功能發育不完善、營養物質缺乏、環境污染等有關［9］。VA 作為促進兒童生長發育的重要營養素，出生后未補充VA 的兒童發育遲緩風險是服用VA 補充劑兒童的2.402倍［10］。全球普遍存在VA 缺乏，我國VA 營養狀況也不容樂觀，尤其是農村及偏遠地區。調查發現，我國農村青少年及兒童VA 缺乏率為24.28%，邊緣缺乏率為18.75%［11］。四川甘孜州高原藏區 2～3 km 海拔高度 0～6 歲兒童 VA 缺乏率為43.34%［12］。本研究結果顯示，肺部感染組血清VA水平顯著低于正常對照組、VA缺乏率高于正常對照組。這提示VA 水平與兒童肺部感染有一定相關性，與既往研究［6］結果一致。

研究發現，VA能夠性促進氣道上皮細胞增殖和分化，維持纖毛的正常皮表型和功能，對正常黏膜免疫功能有重要作用［13］。VA 缺乏會使呼吸道黏膜上皮細胞發生角化和鱗狀化，使其生物完整性破壞，同時氣道黏膜產生分泌型IgA 減少，從而影響呼吸道局部防御功能［14］。此外，VA及其代謝產物能夠促進肺泡、肺間質的發育，肺表面活性物質相關蛋白形成，并且在肺損傷修復中起重要作用［15］。肺部感染患兒急性期VA 消耗增加、視黃醇結合蛋白合成減少、尿中排泄增加，并且部分肺炎患兒伴有消化道癥狀，VA 攝入及吸收減少，使VA 水平進一步降低形成惡性循環。因此，加強監測肺部感染患兒VA 水平，及時補充VA有利于疾病恢復。

T 細胞免疫是機體清除病原微生物及體內壞死細胞最有效的防御反應。根據淋巴細胞表面抗原分子類型，T 淋巴細胞主要分為 CD3+、CD4+、CD8+T 細胞，CD4+T 細胞能夠通過分泌 IL-2 活化 Th1、Th2、CTL 及NK，同時在B 細胞的增殖活化、輔助體液免疫應答中起重要作用［16］。CD8+T 細胞可以高效、特異性地殺傷病原體的細胞。CD4+/CD8+是反映機體細胞免疫狀態平衡的指標［17］。研究發現，VA能夠增強T 細胞的增殖、分化、成熟，調節T 細胞亞群以及促炎和抗炎免疫之間的平衡，同時可誘導B 細胞表達，并調控由B淋巴細胞介導的免疫球蛋白產生，增強機體體液免疫［18］。肺部感染患兒CD4+T 細胞水平低于正常兒童，且VA 水平與CD4+T 細胞呈正相關，國內研究［19］也證明了這一觀點。但本研究發現，肺部感染組CD3+T 細胞、CD3-CD19+B 細胞比例高于正常對照組，CD8+T細胞水平低于正常對照組，同時未發現VA 水平與CD3+T 細胞、CD8+T 細胞及CD4+/CD8+的相關性。這與部分平原地區研究結果不一致，但目前關于高海拔地區VA 水平與兒童免疫功能相關性的臨床研究較少。以上結果差異可能與高海拔地區兒童生活環境有關，且本研究樣本量較少，有待進一步擴大樣本量或聯合多中心共同調查驗證。臨床可通過測定免疫細胞水平評估患兒血清VA 水平，及時補充VA，提高兒童肺部感染的診斷率及治愈率。

綜上所述，青海地區肺部感染患兒血清VA 水平降低，這可能是高海拔地區兒童肺部感染發生率高的影響因素之一。建議在臨床中加強對肺部感染患兒血清VA、免疫細胞水平的監測，為肺部感染患兒的預防、診斷及治療提供新的思路，提高治愈率。