MRI增強掃描及彌散加權成像對小肝癌微血管侵犯的診斷價值

朱曉龍，張新慧，趙茹，張斌，謝晉，陳靜，崔書君，朱月香

河北北方學院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學影像部，河北張家口075000

原發(fā)性肝細胞癌（肝癌）臨床較常見，其發(fā)病率僅次于肺癌和胃癌［1］。原發(fā)性小肝癌定義為單個癌結節(jié)最大直徑不超過3 cm或兩個癌結節(jié)最大直徑之和不超過3 cm。臨床報道，小肝癌患者一般5年生存率為50%～60%，早期發(fā)現、診斷和治療可明顯改善預后，提高生存率［2］。目前，手術切除是小肝癌患者的主要治療方法，但部分患者可能因早期微血管侵犯而在根治性手術后復發(fā)，預后不佳。因此，術前預測小肝癌微血管侵犯可指導臨床醫(yī)師選擇合適的治療方案，有效改善患者預后。本研究回顧性分析120例小肝癌患者的影像學資料，旨在為術前評估小肝癌有無微血管侵犯尋找有效的影像檢查方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年 1 月—2021 年 3 月本院經手術病理或穿刺活檢證實的單發(fā)小肝癌患者120例，男91例、女29例，年齡34～63（50.24 ± 6.81）歲。肝功能分級：A 級 62 例，B 級 58 例；血清 AST（39.24±13.18）U/L，血清白蛋白（31.52±1.84）g/L，血清總膽紅素（18.62±2.83）μmol/L。腫瘤發(fā)生部位：病灶位于肝左葉54例，位于肝右葉62例，肝尾狀葉4例；腫瘤長徑：＜1 cm 2例，1～2 cm 46例，＞2～3 cm 72 例；分化程度：低分化 39 例，中分化 22 例，高分化59例；根據中國肝癌分期（CNLC）方案［3］，120例患者臨床分期均為Ⅰa 期。納入標準：①單發(fā)小肝癌，最大直徑≤3 cm；②術前行磁共振動態(tài)增強掃描及彌散加權成像檢查；③無大血管侵犯及肝外轉移征象。排除標準：①多發(fā)小肝癌；②術前或穿刺前接受過抗腫瘤治療；③MRI 圖像質量不能滿足診斷。患者檢查前均簽署磁共振動態(tài)增強掃描知情同意書。

1.2 MRI 檢查 掃描采用飛利浦3.0T 雙源MRI（Achieva，Philips Medical Systems，Best，荷蘭）與 8 通道體相控陣線圈，范圍從肝組織的頂部達髂嵴水平。常規(guī)掃描包括T1WI同反相位、T2WI壓脂序列。增強掃描采用THRIVE 序列動態(tài)，釓塞酸對比劑經靜脈團注，劑量為0.1 mL/kg，流速為1 mL/s，然后注射20 mL 生理鹽水。分別在動脈期注射釓塞酸20 s 后、靜脈期注射釓塞酸60 s 后、延遲期注射釓塞酸120 s 后進行圖像采集。掃描層厚為8 mm，層間距0.5 mm，視野320×320。彌散加權成像（DWI）參數：回波時間（TE）96 ms，重復時間（TR）8 000 ms，層厚 6 mm，間隔1 mm，矩陣 128×128，視野 340 mm×340 mm，激 勵 次 數 2，采 集 時 間 132 s，b 值 為800 mm2/s。MRI影像學表現分別由本院2位經驗豐富且具有高級職稱的醫(yī)師單獨評價，觀察小肝癌在MRI 增強各期及DWI 的征象，包括不規(guī)則包膜強化、暈征、毛刺征和DWI高信號。如2位醫(yī)師診斷不一致，繼續(xù)討論，直至取得一致結論。

1.3 微血管侵犯病理診斷標準［4］①肝臟包膜下中央靜脈、門靜脈、小靜脈發(fā)現癌栓；②血管內皮或血管平滑肌發(fā)現腫瘤細胞；③血管管腔的纖維蛋白或紅細胞周圍發(fā)現腫瘤細胞。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素Logistic 回歸分析小肝癌發(fā)生微血管侵犯的危險因素；采用受試者工作特性（ROC）曲線評價MRI增強掃描及彌散加權成像診斷小肝癌微血管侵犯的臨床價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 小肝癌微血管侵犯的病理診斷及影像表現 小肝癌患者120 例，病理診斷為微血管侵犯35例（微血管侵犯組），無微血管侵犯85 例（無微血管侵犯組）；鏡下觀察顯示微血管侵犯發(fā)生在近癌旁肝組織，距離病灶≤1 cm，為低分化小肝癌。小肝癌微血管侵犯影像學表現：梯度回波同反相位病灶呈低信號，T2WI病灶呈為高信號，DWI病灶呈高信號；不規(guī)則包膜強化、毛刺征、暈征影像。

2.2 小肝癌發(fā)生微血管侵犯的單因素分析 兩組癌細胞分化程度以及MRI 檢查不規(guī)則包膜強化、毛刺征比較差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.3 小肝癌發(fā)生微血管侵犯的多因素分析 對單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示分化程度低及MRI 檢查不規(guī)則包膜強化、毛刺征是小肝癌發(fā)生微血管侵犯的危險因素（P均＜0.05）。見表2。

表2 小肝癌發(fā)生微血管侵犯的多因素Logistic回歸分析

2.4 MRI 影像學特征對小肝癌發(fā)生微血管侵犯的診斷價值 繪制不規(guī)則包膜強化、毛刺征診斷小肝癌發(fā)生微血管侵犯的ROC 曲線。不規(guī)則包膜強化診斷小肝癌發(fā)生微血管侵犯的ROC 曲線下面積為0.734，敏感度為74.2%，特異度為90.5%；毛刺征診斷小肝癌發(fā)生微血管侵犯的ROC 曲線下面積為0.829，敏感度為88.6%，特異度為89.4%。

3 討論

影像學研究顯示，小肝癌向其周圍肝組織浸潤1 cm 的發(fā)生率是60%［5］。目前，對小肝癌微血管侵犯的治療，除了單純手術切除以外，還可選擇更加積極的治療方案，如經導管動脈化療栓塞或放射栓塞相結合技術。早期發(fā)現小肝癌微血管侵犯，盡早制定治療方案，可提高患者生存率及生存質量。與傳統(tǒng)MRI 相比，MRI 動態(tài)增強掃描及DWI 對小肝癌的診斷更為有效［6］。DWI是目前唯一能夠觀察活體組織水分子運動的影像檢測方法，其對水分子運動尤為敏感，通過呈現檢測組織含水量相關的形態(tài)、病理改變，可以對組織病變進行定性診斷［7］。小肝癌微血管侵犯組織可發(fā)生組織血流及含水量的變化，然而迄今為止，MRI 動態(tài)增強掃描及DWI 與小肝癌發(fā)生微血管侵犯的相關影像特征研究尚不多見。

肝癌組織與正常肝臟組織血供不同。通過MRI動態(tài)增強掃描，可使兩者血流灌注差異進一步增大，發(fā)現平掃不易發(fā)現或觀察不清的影像征象；而且延遲強化有助于小肝癌包膜的顯示，可以發(fā)現血流微循環(huán)的變化，利于小肝癌的診斷及預后評估。肝癌組織結構改變阻礙細胞內水分子擴散，從而導致彌散受限，DWI 表現為高信號，再結合動態(tài)增強掃描成像顯示邊緣不規(guī)則可提示微血管侵犯。有研究表明，T2 加權和擴散加權成像失配，即病灶在DWI 圖像上相對于T2加權成像較大，提示微血管侵犯［8］。

本研究發(fā)現，MRI 動態(tài)增強掃描及DWI 的特征中不規(guī)則包膜強化、毛刺征與微血管侵犯具有相關性，微血管侵犯陽性患者中出現不規(guī)則包膜強化者占74.2%，毛刺征者占88.6%。包膜可有效限制肝癌侵犯鄰近肝實質，但同時包膜中血管也容易被肝癌所侵犯。因此，小肝癌在包膜不完整，影像學出現包膜不規(guī)則強化時提示存在微血管侵犯；腫瘤更易發(fā)生浸潤性生長，侵犯周圍肝組織，同時發(fā)生遠處轉移的可能性增加，而其病理分級也越低［9］。研究顯示，腫瘤形態(tài)不規(guī)則與微血管侵犯存在有關［10］。毛刺征即小肝癌周圍邊緣模糊，出現偽足或尖刺樣改變，為腫瘤形態(tài)不規(guī)則影像，提示腫瘤血管微循環(huán)的建立。本研究發(fā)現毛刺征診斷小肝癌微血管侵犯的ROC 曲線下面積為0.829，診斷小肝癌微血管侵犯的敏感度及特異度均較高。腫瘤出現毛刺征影像特征更加有利于微血管侵犯的診斷。術前評估病理分級及確定有無微血管侵犯對于小肝癌患者制定手術方案及判斷預后具有重要意義［11］。

本研究結果顯示，術前對小肝癌患者進行MRI動態(tài)增強掃描及DWI 常規(guī)檢查，如腫瘤顯示不規(guī)則包膜強化和毛刺征影像，可以及時發(fā)現微血管侵犯，從而制定合理有效治療方案，改善患者預后。但是，本研究不足之處在于是一項單中心、回顧性研究，存在選擇偏倚；而且選擇樣本數量較小，數據分析中難免產生較大誤差。因此，MRI 動態(tài)增強掃描及DWI常規(guī)檢查對小肝癌微血管侵犯的診斷價值還需要加大樣本量同時進行多中心分析研究。