急性心肌梗死冠脈介入術后中醫治療研究進展

焦銀麗，楊德錢

（1.湖南中醫藥大學2013級本碩連讀生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫院，重慶 墊江 408300）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床上常見的急危重癥，是西方國家死亡的首要原因之一，隨著社會的發展在我國發病率逐年上升，中青年（＜60歲）的發病率逐年增加［1］。經皮冠狀動脈介入術（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是目前治療AMI的重要治療方法之一，2015年在我國接受PCI治療患者數量共計56.8萬，相比2014年增長了13.3%，直接PCI占總例數的36.30%，此項技術現已十分成熟，但仍存在一些難以避免的并發癥，影響近遠期預后，甚至危及生命［2］。其主要并發癥有支架內再狹窄、支架內血栓形成、心功能下降、焦慮抑郁、前臂血腫等。現將中醫治療研究進展綜述如下。

急性心肌梗死術后再狹窄根據其胸痛表現可歸入中醫“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“卒心痛”。《臟氣法時論》對胸痹的描述為“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內痛”。《靈樞·五邪》對胸痹的描述為“邪在心，則病心痛”。《靈樞·本臟》對胸痹的描述為“肺大則多飲，善病胸”。早在《內經》中提出“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”。

1 病因病機

1.1 正虛論

《金匾要略》謂：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者責其極虛也”，“陽微陰弦”的提出為后世醫家防治胸痹提供了重要參考，其認為陽氣虛而陰寒勝，本虛是導致胸痹心痛的主要原因，《類證治裁》亦云“胸痹胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結也”。

鄧鐵濤認為PCI屬中醫“祛邪”療法，有“活血破瘀”之療效，PCI有“破血”功用，易損傷正氣，故本虛較前加重。正氣不足，邪必所湊，氣血不能調和，瘀血、痰濁內生，再次瘀阻脈絡，發為胸痛［3］。因而，PCI術后支架內再狹窄的病機特點是本虛為主兼有實邪。顏德馨教授指出行冠脈介入術雖可疏通脈道，及時使血脈通暢，危證得以解救，但已有心氣、心陽損傷在先，再加冠脈介入外源性、機械性的損傷，耗氣傷血，進一步損傷正氣，所謂虛上加虛。故顏老認為冠脈介入術后的病機關鍵是心陽氣虛、心血瘀阻，治療應以溫陽活血為主［4］。武潔［5］發現PIC術后實證減少，虛證增加，由多證候向單證候轉變，三證侯和四證候組合顯著減少。

1.2 邪實論

有學者認為以標實是PCI術后支ISR的最主要病機，其主要包括血瘀、痰濁及熱毒等。《黃帝內經·靈樞五邪》言“邪在心，則病心痛”。認為是因為邪氣客心導致了胸痹心痛。《脈因證治·心腹痛》云“胸痹，皆痰水宿飲，停留不散”。認為胸痹的發生是痰飲所致，痰飲形成后阻礙氣機運行，脈絡不通形成痹阻之勢。

陳可冀等［6］結合傳統中醫學有關因毒致病特點及近代臨床試驗觀察，發現動粥樣硬化的血栓形成與炎癥相關，是因“毒 ”致病或“瘀”、“毒 ”互結致病的原因。李創鵬等通過實驗研究得出PCI術前最為頻發的中醫證型為血瘀證，而PCI術后多能減輕患者的胸痛癥狀，與術前相比不甚明顯，另外冠脈介入術屬于直達病位的局部治療，相當于中醫祛邪療法，在活血逐瘀的同時，也會損傷絡脈，使局部痰凝、血瘀加重，因而痰瘀為PCI術后支架內再狹窄的根本病機［7］。梁煜等［8］對冠心病的病因病機認識有陽氣虛陰寒盛理論、瘀血理論、痰瘀相關理論等，結合中醫基礎理論、臨床及現代實驗研究，認為在眾多的冠心病發病機理中，氣虛血瘀是其根本的病理改變，因之而產生的益氣活血法是治療冠心病的基本法則。冠心病發病機理中，氣虛血瘀是其根本的病理改變，該觀點及因之而產生的以益氣活血法為主治療冠心病的思想已逐漸得到人們的重視。針對氣虛血瘀可能兼挾痰濁、陰虛、氣郁等病理改變，在以益氣活血為根本法則的基礎上，兼治痰濁、陰虛、氣郁等，由此阻斷冠心病的病機演變。

1.3 絡病論

《靈樞·脈度》記載“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”，提示絡脈將氣血、津液在人體各部互相溝通滲透。急性心肌梗死多是慢性積累的過程，久病必損及絡脈，同時手術外傷也會對其造成損傷，影響脈絡的功能。其功能失調導致人體氣血津液溝通不暢最終至脈絡阻滯。故絡病學說也是發生ISR的一個主要因素。葉天士臨床發現“病久入血絡，胸痹引痛”，說明絡病的過程較長，具有久病的特點。而“久病多虛”、“久病多瘀”、“久病多痰”說明絡病病機特點多歸因于瘀、痰、虛。急性心肌梗死是發生在冠狀動脈管腔內的病變，從中醫學角度講其病位在心之絡脈，有研究顯示有81%的PCI術后患者有典型絡脈瘀滯表現，故PCI術后ISR可歸屬于絡病學范疇［9］。

1.4 熱毒論

許多醫家認為PCI術后急性損傷、術后支架的長期刺激易引起炎癥反應，增加了ISR風險，其炎癥反應與中醫的“熱”與“毒”性質相類似，胡元會等［9］認為支架內再狹窄的病理基礎是由于人體氣虛血瘀，而其重要的發病環節是絡脈損傷，其主要病機特點是氣虛傷絡、瘀血內停、心脈不暢，所以得出ISR的重要機理為氣虛傷絡、瘀阻心脈，同時提出治療可補氣祛瘀通絡兼解毒。林謙教授等研究認為血管的創傷會造成炎癥反應，氣血瘀滯又能郁而生熱化痰，痰瘀與熱互結導致脈絡不通，這可能是支架內再狹窄的主要病機，并基于再狹窄形成主要因素之一是介入治療導致的血管內膜損傷的認識，將中醫治療創傷的理論與現代支架術后再狹窄的并發癥相結合，針痰瘀熱互結，脈絡損傷的病機，提出通過清熱解毒、化痰祛瘀法來防治支架術后再狹窄［10］。現代研究也認為中藥能夠從多個環節，多個層次對損傷修復進行干預和調節，進而促進創傷愈合、炎癥消退［11］。

2 中醫治法

2.1 溫通法

《靈樞·五味》最早提出薤白可用于治療“心病者”。張仲景以溫通為特點，研究創造了數首以溫通散寒的方劑，如枳實薤白桂枝湯、瓜蔞薤白白半夏湯等。孫思邀的《備急千金要方·胸痹》中記錄了以溫通散寒為主要治法來治療胸背疼痛的蜀椒散、細辛散等方。顏德馨認為血液循環需要氣的推動，因此治療胸痹時需注重溫陽益氣以行血化瘀，喜用附子取其通補之功［12］。

2.2 活血化瘀法

先秦時期的《素問·陰陽應象大論》記載了“血實宜決之”。唐代孫思邀在《備急千金要方》中數次應用當歸、桃仁等活血化瘀藥治療心痛病。清代的王清任在簡單的人體解剖的基礎上提出瘀血致病的重要性，并創立了如補陽還五湯、血府逐瘀湯、通竅活血湯等多首名方，至今仍被后世醫家廣為應用。

2.3 化痰法

漢代張仲景在《金匱要略》記錄了“胸痹…心痛徹背者，括樓薤白半夏湯主之”其方被后輩稱為治療痰濁瘀阻的冠心病的經典方。元代的《丹溪心法》提出“痰夾瘀血”的理論。張伯禮教授認為痰瘀互生、化生熱毒，隨氣升降，或者深伏結滯于絡脈，通過數年臨床發現提出了“痰瘀互生，病重之源”的觀點并主張臨床用藥可用芳香芳化濕藥，輔助清熱解毒藥［13］。

2.4 益氣養陰法

金代李東垣《內外傷辨惑論》所寫的“生脈散”是治療氣陰兩虛的胸痹心痛的經典方劑。清代喻昌的《醫門法律》所寫“心痛者脈必伏…不勝其痛，脈自伏也…溫散之后，可陰陽平補之”，表明了以益氣養陰以平補陰陽的觀點。許心如提出益氣養陰、活血化瘀以治療冠心病，使用“三參通脈合劑”獲得顯著療效［14］。

2.5 理氣法

漢代張仲景用橘枳姜湯治療胸痹，胸中氣塞，短氣，首先使用行氣開郁法以治療胸痹。汪機《醫學原理》所著用行氣散氣之劑治愈“心痛者”。清代陳修園重視調暢氣機以治療胸痹痛，并提出“氣實宜積實…氣滯宜檀香、砂仁之類”。

2.6 清熱解毒法

現代醫家在冠心病的病因病機繼承和發展了古代醫家的理論，“因時、因地、因人”地認識到血瘀、痰阻、氣滯、熱毒等對于急性心肌梗死術后再狹窄的重要性。現代的氣候、環境及生活方式相比古代有明顯改變，肥甘厚膩的飲食習慣及工作壓力的增大，使得現代的人們體質多有化火傾向，致使疾病譜及中醫證候也隨之改變。因此，提出“熱”、“毒”病機可為中醫認識和治療急性心肌梗死再狹窄帶來新思路。梁紅軍［15］觀察急性心肌梗死PCI術后應用四君子湯加減聯合阿司匹林可改善心功能，降低C反應蛋白及再狹窄的發生率［15］。魏陵博等［16］發現PCI術后患者發現治療組在常規治療的基礎上加用解毒通絡合劑，4周后治療組患者體內hs-CRP、MMPs-9水平較對照組顯著下降。

3 中藥療法

湯劑：宋強等［17］用益氣活血清熱解毒湯治療可有效緩解PCI術后癥狀，改善凝血功能，抑制炎癥反應，提高硝酸甘油口服劑量。黃嘉文［18］研究發現參七湯的可改善病變冠脈供血區心肌灌注水平，降低血清工白介素6、超敏C反應蛋白水平，抑制炎癥反應、損傷、促進內皮修復，促輕血管內皮的恢復。

丸劑：參益氣滴丸對于PCI介入術后氣虛血瘀型的患者可以顯著改善臨床癥狀，提高患者生活質量，降低低密度脂蛋白膽固醇及血清總膽固醇，提高左室射血分數值，改善心臟功能［19］。黃永翔等［20］研究麝香保心丸可有效調節血管內皮功能，抑制炎性反應，降低再灌注損傷，降低ISR的發生率。

膠囊：陳要起等［21］研究發現芪藶強心膠囊可有效改善心功能，同時可減少支ISR的發生。趙國玉等［22］研究發現血脂康預防急性心肌梗死支架置入術后再狹窄效果安全有效、價格低廉、依從性好。王凱等［23］研究發現血府逐瘀膠囊作為植物用藥，合并常規治療方法對于老年急性心肌梗死患者有明顯的降低PCI術后再狹窄的作用。

顆粒：益氣涼血生肌顆粒基于屢家禎根據中醫創傷修復理論，針對PCI的術后病機氣血損傷、郁而化熱、癖熱互結，發現能明顯降低再狹窄及心血管事件［24］。

單藥。吳勇等［25］研究發現黃芪有效成分黃茂多糖具有抗動脈粥樣硬化損傷，使血管內皮細胞得到保護的作用，這可能是為黃芪多糖能抗脂質過氧化，同時調節一氧化氮和內皮縮血管肽的分泌。繆艷燕等［26］通過實驗研究證明金銀花有較強的抗炎作用，同時可提高了機體免疫能力，對PCI術后瘀毒預防及形成有一定的意義。

靜脈制劑。參麥注射液可減少心梗后心肌損傷，改善心肌舒縮功能，抑制左室重構，改善患者的遠期預后［27］。丹參酮IIA磺酸鈉注射液可以明顯降低術后肌鈣蛋白水平，修復心肌損傷，對心肌具有保護療效［28］。

4 心臟康復療法

心臟康復可有效預防PCI介入術后存在的并發癥問題，其發展的原由是PCI手術并未從本質上改變動脈粥樣硬化的生理學進展。不能直接改善AMI的危險要素，且PCI本身可發生支架內再狹窄或支架內血栓形成，故介入術后伴發支架內再狹窄、支架內血栓形成、心功能下降、焦慮抑郁、前臂血腫等一系列并發癥。而經過大量研究發現心臟康復可以改善血管內皮功能、促進抗炎、減少心室重構、改善冠脈循環、提高運動耐量、調節心臟的自主神經功能、改善血液粘度，減少血小板聚集，進而改善PCI術后并發癥，在其預后中發揮及其重要的作用。故國際對心臟康復研究正如火如荼，其研究也是迅速發展，美國心血管數據庫研究數據顯示，PCI術后參與運動康復的比例約為五分之三。我國中醫心臟康復雖正處在初級階段，但我國中醫康復擁有完善的理論指導和多樣的治療手段，其治療主要原則包含整體康復、辨證康復、功能康復。關于整體康復，重視環境因素對于患者病理改變的影響，注重人體是一個機體整體，局部的病理改變可波及全身，因而，康復治療是從整體角度出發，采取全面的康復治療方法；關于辨證論治，辨證是中醫康復的出發點和落腳點，針對發病的不同時間段及不斷變化過程中的本質問題和關鍵矛盾，辯證審因，給予最有效的干預治療。關于功能康復觀，注重形神合一、運動形體。我國中醫心臟康復具有獨特的治療優勢，其為簡單、便捷、價廉、有效。潘國忠等［29］研究發現中藥飲片同傳統導引（八段錦、太極拳）的中醫序貫療法，能明顯減慢患者心率、改善心功能，以及改善焦慮癥狀，降低PCI術后ISR等并發癥。王銀銀［30］通過臨床觀察得出早期康復運動護應用于急性心肌梗死介入術后患者有加快其心功能恢復，降低再狹窄發生幾率，提高運動力。張小朵等［31］通過太極球聯合八段錦運動對AMI冠脈介入術后心臟康復的療效的臨床研究，發現上述療法明顯地降低N末端腦利鈉前體水平，增加左心室射血分數及代謝當量，增加運動耐力，降低了心力衰竭并發癥，顯著改善PCI術后并發癥及生活質量。

5 小 結

關于PCI術后病機研究雖認識有所不同，但主要從虛為主、邪實為主闡述其機理。其并發癥的預防也是充分利用了中醫的優勢，從中藥、方劑、針灸、推拿、導引術、相勝療法多方面研究,尋找簡單、便捷、價廉、有效的治療方法，以期減少PCI術后并發癥，提高患者的生活質量，延長生存年限，減輕經濟負擔。