雙反牽引下應用MIPPO技術微創治療脛骨平臺骨折療效分析

陳 銳 林世磅(通訊作者) 黃海舟

(茂名市人民醫院創傷骨科，廣東 茂名 525000)

脛骨平臺骨折是創傷骨科常見的疾病，是常見的關節內骨折。現代交通工具的迅速普及，特別是摩托車、電動車的廣泛使用，脛骨平臺骨折的發生越來越多。對于脛骨平臺的而言，常常需要手術治療，以恢復脛骨平臺關節面的平整度和塌陷的關節面的高度，恢復下肢的力線，維持術后脛骨平臺的穩定性，早期功能鍛煉，盡可能恢復膝關節的功能。手術治療脛骨平臺骨折，傳統的術式主要是切開復位內固定，包括前外側切口、內側切口、后內側倒L形切口或后外側切口，顯露骨折端，直視下復位骨折端，撬拔復位，植骨支撐，堅強的鋼板內固定。切開復位內固定獲得比較好的骨折復位和固定，但是由于大切口手術，軟組織損傷大，切口感染、血管神經損傷等并發癥發生率高。而微創手術難以復位骨折塊，植骨，恢復下肢力線，尤其難以維持復位后骨折的穩定，以早期功能鍛煉，影響治療效果。我院自2017年始引入雙反牽引裝置，利用雙反牽引恢復下肢力線，透視下定位塌陷的關節面和骨折塊，用頂子復復位骨折端，通過通道植骨支撐，應用MIPPO技術，小切口插入鋼板內固定治療脛骨平臺，取得了良好的治療效果，本文回顧分析了我科近2年來的脛骨平臺骨折病例，包括傳統的切開復位內固定和雙反牽引下應用MIPPO技術微創治療的病例，比較分析雙反牽引下應用MIPPO技術微創治療脛骨平臺骨折的治療效果。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：病例納入標準：(1)患者受傷前雙下肢活動正常，無膝關節手術史；(2)新鮮閉合性骨折；(3)無伴隨其他骨折患者；(4)同意手術，并能術后接受隨訪。病例排除標準：(1)開放性脛骨平臺骨折；(2)病理性骨折；(3)受傷前膝關節患有疾病，影響膝關節功能者，如嚴重膝關節骨關節炎；(4)存在嚴重系統性疾病，如心、肝、腎功能障礙。2017年6月-2019年6月收治的脛骨平臺骨折患者29例，其中男性15例，女性14例，年齡23-76歲，平均年齡(51.24±13.00)歲，致傷原因：其中車禍傷8例，高空墜落傷3例，騎車摔到致傷17例，平地行走跌倒1例；術前采用X線攝片及CT檢查確診為脛骨平臺骨折，并根據X線片進行Schatzker分型，其中I型1例，II型2例，III型3例，IV型4例，V型1例，VI型11例。傷后入院完善X線及CT檢查，予消腫治療1周，軟組織條件改善后手術治療，其中實施傳統切開復位內固定術17例，雙反牽引下閉合復位應用MIPPO技術內固定術12例，內固定使用脛骨平臺外側鎖定鋼板或脛骨平臺內側鎖定鋼板(天津正天公司、江蘇健力邦德公司或山東威高公司生產)。術中透視并術后行X線攝膝關節正側位片驗證復位效果，比較手術耗時，術中出血量，觀察術后并發癥，其中3例出現術后切口感染，均為實施傳統手術病例，微創手術病例無切口感染等。

2 手術方法：(1)對照組(傳統手術組)。患者采用全麻或腰硬聯合麻醉，平臥位或側俯臥位，根據骨折類型，選擇前外側，前內側或后內側切口，或雙切口聯合入路，顯露骨折端，直視下撬拔復位，恢復脛骨平臺高度和關節面平整，取髂骨或同種異體骨植骨，克氏針及點狀復位鉗臨時固定，C臂透視確認骨折復位良好，選擇合適長度的鋼板固定，常規留置負壓引流管。(2)觀察組(微創手術組)。患者全麻或腰硬聯合麻醉，取平臥位，于傷肢對側髂前上棘消毒鋪巾后，切開皮膚皮下組織，顯露髂前上棘，于髂前上棘內側鑿除約3cm×5cm×1cm大小骨塊，制成約1cm×1cm×(1-5)cm大小骨條備用。于大腿根部上氣囊止血帶。分別于股骨遠端及跟骨自內側向外側鉆入4.0斯氏針各一，安裝雙反牽引裝置，沿脛骨長軸進行骨牽引，直至脛骨力線和長度恢復。C臂透視評估脛骨平臺骨折骨折塊的恢復情況，定位關節塌陷部位，視骨折塌陷部位，在C臂透視下在脛骨近端內側或外側鉆入2.0克氏針1枚，導針指向塌陷骨折塊，針尖位于骨折塊下約0.5cm-1cm，使用環鋸切除骨皮質，切出約直徑1cm骨隧道，用頂子插入骨隧道內，透視下調整頂子位置及方向，敲擊頂子末端，頂起塌陷骨折塊，若關節面寬度過大，則鉗夾復位，直至C臂透視下脛骨平臺高度及關節面平整度滿意為止。退出頂子，骨隧道內植入髂骨骨條，填充骨缺損。再根據骨折類型，于脛骨近端外側或內側作一3cm-5cm切口，置入脛骨平臺解剖型接骨板，并用螺釘固定。松牽引后，活動膝關節，評估內固定是否牢固可靠，C臂透視確認骨折復位良好，內固定位置及長度合適。常規留置負壓引流管。典型病例患者女性，52歲，騎車摔傷，術前X線及CT檢查診斷為右側脛骨平臺骨折(SchatzkerII型)，在腰麻下行雙反牽引下右脛骨平臺骨折閉合復位內固定術，術后療效為優。

圖4 術前CT三維重建圖片，提示后外側平臺塌陷(上面觀)

圖5 術中雙反牽引

圖6 復位骨折用頂棒

圖7 小藥杯內為植骨用髂骨條

圖8 術中克氏針定位塌陷骨折塊(h-i)；透視下頂棒復位塌陷骨折塊(j-k)

圖9 術后復查膝關節正側位X線片示骨折復位良好，內固定位置滿意

圖10 手術切口

3 術后處理：術后常規應用抗生素3天預防感染，術后第1天開始股四頭肌功能鍛煉，鼓勵膝關節功能鍛煉，術后3-5天拔出引流管，術后1周使用CPM輔助功能鍛煉，術后1個月，2個月，3個月，半年門診隨訪，行X線檢查，并進行膝關節HSS評分，比較術后4周HSS評分，和末次隨訪的HSS評分。其中10例病人術后僅隨訪1個月后失訪，則術后4周HSS評分與末次隨訪HSS評分相同。

5 結果

5.1 2組手術時間對比：對照組59-260分鐘，平均(159±73)分鐘，觀察組65-181分鐘，平均(117.58±32)分鐘，2個分組手術時間數據符合正態分布，且方差齊，采用獨立樣本t檢驗，P<0.05，對照組和觀察組手術時間差異具有統計學意義，觀察組的平均手術時間比對照組手術時間更少(見圖11)。

圖11 手術時間對比

5.2 2組術中出血量對比：對照組術中出血量為5-200ml，平均(92.65±78)ml，觀察組出血量為5-100ml，平均(44.58±34.93)ml，出血量呈偏態分布，2組數據比較用秩和檢驗，P>0.05,傳統手術和微創手術出血量無統計學差異，尚不能認為微創手術出血比傳統手術更少(見圖12)。

圖12 術中出血量對比圖

5.3 2組術后傷口并發癥發生率對比：對照組發生3例傷口感染，占比17.6%，觀察組術后傷口并發癥發生率為0。

5.4 2組術后4周膝關節HSS評分比較：對照組為(68.6±8.6)分，觀察組為(77.0±5.4)分，2組數據均為正態分布，且方差齊，采用t檢驗，P<0.05，對照組和觀察組術后4周HSS評分差異有統計學意義，可以認為觀察組術后4周的HSS評分高于對照組。

5.5 2組末次隨訪HSS評分比較：對照組為(81.8±11.0)分，觀察組為(84.7±9.5)分，2組數據均呈正態分布，方差齊性，采用t檢驗，P>0.05，對照組和觀察組末次HSS評分差異無統計學意義。

討 論

膝關節是人體重要的負重關節，脛骨平臺骨折處理不當，可以造成畸形愈合，創傷性關節炎等并發癥。脛骨平臺治療的目的，是恢復脛骨平臺關節面的平整，和下肢的力線，骨折塊予以堅強的固定，以早期功能鍛煉，減少乃至于避免以上并發癥的發生[1]。但是脛骨平臺骨折損傷情況多種多樣，周圍解剖結構復雜，毗鄰著血管、神經和韌帶等重要結構，傳統手術有前外側切口，前內側切口，后內側倒L形切口，后外側切口等入路，能有效復位固定骨折的同時，也對周圍的軟組織造成比較大的損傷，有神經、血管損傷的風險，破壞骨折段的血供，增加了術后軟組織粘連，感染及關節僵硬等風險[1, 2]。徐亞風[3]等分析累及后柱的 SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折手術治療失敗的原因，認為骨折復位不良、固定方法選擇不當是累及后柱的 SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折手術失敗的主要原因,根據骨折類型及形態學特征制訂適當的治療計劃是手術成功的關鍵。

目前，微創手術是治療脛骨平臺臨床研究的主要方向，手術微創化、精準化，可以最大限度地減少手術對患者造成的創傷[4-6]。國內外治療脛骨平臺骨折微創手術技術只要有關節鏡輔助復位技術、球囊成形術及雙反牽引下微創復位固定術等手術方法。關節鏡輔助下輔助復位技術于1985年Caspari[7]首次報道將關節鏡技術應用于治療脛骨平臺骨折后，近30多年來，隨著關節鏡的普及，關節鏡在脛骨平臺骨折治療中應用越來越普遍。筆者認為關節鏡應用于脛骨平臺骨折的治療，其主要優勢在于：(1)可以通過關節鏡觀察及評價關節面復位情況和平整度，對關節面的細小骨折塊可以做局部的調整；(2)對交叉韌帶和半月板損傷及時診斷和處理；但是其缺點也很明顯，脛骨平臺的治療，不但要恢復關節面的平整度，也要恢復下肢力線和脛骨平臺的高度，關節鏡技術對糾正下肢力線和對塌陷骨塊的復位，恢復平臺的高度不具有優勢，但是對脛骨平臺塌陷骨折塊的復位作用尚有爭議。球囊成形術治療脛骨平臺骨折是近年來治療脛骨平臺骨折的新嘗試，主要是通過可膨脹的球囊擴張，復位塌陷的骨折塊，在透視下注射羥基磷灰石填充骨缺損，其優點在于，復位過程持續可控，可復位較大的骨折塊。Mauffrey等[8]回顧性分析應用該技術治療的20例脛骨平臺骨折，術中并發癥發生率高達65%，并發癥主要包括球囊破裂，復位失敗及骨水泥進入關節腔等。目前該技術的報道主要集中在SchatzkerII型、III型和IV型，更復雜的脛骨平臺骨折治療效果有待進一步探索。雙反牽引下閉合復位是張英澤[9-10]等提出的治療脛骨平臺骨折方法。微創手術治療脛骨平臺骨折的關鍵是實現骨折的閉合復位[11]。鮑飛龍[12]等總結了40例臨床病例研究，認為與傳統切開復位內固定術比較，采用雙反牽引下微創復位經皮內固定治療脛骨平臺骨折具有手術時問和住院時間短、創傷小、出血量少、并發癥發生率低及術后恢復快等優點。雙反牽引復位器，通過股骨遠端和跟骨牽引的金屬骨折，實現骨與骨之間的牽引，牽引力量大，牽引效果確切，可便捷地調整牽引方向，以恢復下肢的力線，糾正膝關節內外側的畸形；同時，利用軟組織的擠壓作用，實現脛骨平臺骨折的閉合復位，再通過骨隧道用頂棒頂壓塌陷的骨塊，實現骨折的閉合復位。張英澤[13]認為雙反牽引復位固定主要包含5個要素：(1)牽引力順應肢體機械軸線；(2)牽引力順應骨與軟組織運行軌跡；(3)順應骨與軟組織生理和生物學特性；(4)將牽引力轉化為軟組織(包括骨折周圍肌肉、韌帶、關節囊)的擠壓力、拉力，復位骨折塊；(5)牽引力持續、平衡。雙反牽引復位器在術中提供持續、有效的牽引作用，牽引力線可調整至下肢力線一致，符合正常的生物力學特點，保證脛骨平臺骨折后畸形得到有效糾正，同時，能利用軟組織的擠壓作用復位骨折塊的側方移位。通過骨隧道應用頂棒復位，切口小，而且可以確保有效復位塌陷的骨折塊，復位后，骨隧道內可以用骨條植骨，形成有效的支撐，防止術后復位的再次丟失。復位成功后，運用MIPPO技術，根據骨折的類型，于脛骨平臺前外側或內側，小切口插入鋼板或螺釘，可以使骨折得到堅強固定。術畢拆除牽引器后，可活動膝關節，以股骨髁為模板，進一步壓平脛骨平臺的關節面，使凸出的部位更加平整。雙反牽引下微創復位固定術操作簡便，經過短期隨訪，顯示手術效果良好。張英澤[13]認為應用雙反牽引復位器可聯合頂棒經皮撐起等輔助復位方法可對各類型脛骨平臺骨折實現微創治療，大大降低了術后并發癥的發生率，縮短了手術時間，減少了術中出血量，術后患者可早期功能鍛煉，經長期隨訪，膝關節功能恢復良好。在本研究中，觀察組手術時間、術后4周膝關節HSS評分，與對照組差異有統計學意義，且優于對照組。術中出血量的比較，理論上，切口小手術時間短的微創手術應該出血更少，但是由于手術都使用了氣囊止血帶，大大的減少了手術出血，以至于手術出血量差異無統計學意義。但末次隨訪膝關節HSS評分，觀察組和對照組的差異無統計學差異，其原因可能是：(1)本地區地域較大，病人多數來源于鄉鎮及農村，就醫不便，當病人認為已然康復后，往往不愿繼續按時回門診復查，觀察組出現較多術后隨訪1個月后，隨后失訪病人；(2)微創手術早期優勢明顯，由于軟組織損傷更少，病人恢復更快，所以較早進行功能鍛煉，但遠期效果，傳統手術病人經過長時間的康復，也可以獲得比較好的功能，但是該組病人功能鍛煉的時間更長，代價更大。本研究的不足之處：(1)本研究是回顧性分析，容易發生選擇偏倚，造成誤差，影響最終結論；(2)本研究納入的研究病例較少，隨訪時間較短，對微創手術的遠期效果及并發癥尚需進一步觀察。

綜上所述，可以認為雙反牽引下應用MIPPO技術微創治療脛骨平臺骨折相對于傳統手術有明顯優勢。