皮膚彈性牽張術治療下肢皮膚組織缺損的療效觀察

胡興峰 季 亮 李青松(通訊作者)

(貴州省貴陽市第四人民醫院，貴州 貴陽 550001)

皮膚軟組織缺損是創傷骨科臨床常見的損傷，由于缺損區域無法直接縫合，肌腱、骨等組織外露，常常需要行各種轉移皮瓣、游離皮瓣或者植皮等手術修復，這些手術方式存在創傷較大，存在2次創傷、修復區域感覺功能障礙等弊端，甚至多數皮瓣修復后局部臃腫等影響患肢功能。我院自2015年3月-2018年5月應用皮膚彈性牽張技術治療皮膚組織缺損，療效顯著，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組17例患者，男性13例，女性4例。年齡20-52歲，平均38.2歲，14例為交通傷，脛腓骨gustiloⅢ型骨折，骨折復位外固定架固定、清創后創面不能直接閉合；3例患者為足跟部重物壓砸創傷所致皮膚組織缺損，皮膚缺損面積2.0cm×4.0cm-7.0cm×18.0cm，其中10例患者術中1期安放乳膠管牽張裝置，3-5天組織水腫減輕后逐步牽引閉合傷口，7例患者先行負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)敷料覆蓋，5-7 天行第2次創面清創術安裝彈性皮膚牽張閉合創面。

2 手術方法：根據患者下肢創面大小及患者耐受情況可選擇局部麻醉、腰硬聯合麻醉及股神經阻滯麻醉等。麻醉生效后，先行創面清創，壞死組織及皮緣清理，從創面一端距離皮緣約1cm處，使用皮釘固定6F乳膠管尾端，2枚皮釘1組，依次兩側皮緣交叉固定乳膠管直至創面另一端，盡量使乳膠管保持松弛，不需要太大張力，檢查乳膠管可以在皮釘下滑動良好即可，創面止血徹底，無菌紗布覆蓋即可。創面組織損傷重者首次VSD海綿材料負壓吸引，5-7天左右行第2次清創術，進一步清理創面壞死組織及皮膚后按上述方法安放彈性皮膚牽張裝置。

3 術后處理：術后臥床，常規使用廣譜或者根據藥敏結果使用抗生素抗感染等對癥治療，局部創面每天或者隔天換藥1次，保持創面敷料干燥，根據創面皮膚腫脹情況開始持續逐步收縮乳膠管拉攏皮緣，每次牽拉約1-2cm，每天1次或者分2次進行，以乳膠管稍有張力為宜，直至兩側皮緣對合并有重疊時停止牽拉，可以予以直接縫合或者等待自行愈合。牽張過程中要注意觀察皮膚顏色及牽拉速度，牽拉過快容易造成皮釘皮膚切割，甚至牽張失敗。

4 結果：本組17例患者，采用本研究方法治療，9例自行愈合，8例皮緣拉攏后2期局部麻醉下縫合，創面均得到有效閉合，術后隨訪3-12個月，未出現創面2次裂開等情況發生,傷口呈線性愈合，瘢痕較軟，有感覺功能。

5 典型病例：患者 男性，37歲，車禍傷后致右脛腓骨開放性骨折，術中行脛骨骨折復位外固定架固定，清創后形成18cm×5cm皮膚組織缺損，1期安放皮膚彈性牽引裝置，同時輔助敏感抗生素抗感染治療，第3天局部皮緣腫脹減輕后開始逐步牽拉皮膚彈性牽引裝置，1次/d，1cm/次，創面每天生理鹽水沖洗后干紗布覆蓋，1周皮緣靠攏，局部麻醉下清創縫合，傷口愈合良好(見圖1-4)。

圖1 術前皮膚缺損情況

圖2 術中安放皮膚彈性牽張裝置

圖3 逐步牽張創面閉合

圖4 術后1年隨訪

討 論

皮膚組織缺損是創傷外科非常常見的損傷，大多數組織缺損后難以直接縫合，一般需要植皮或者局部轉移、游離皮瓣等修復[1]，植皮手術操作簡單，但不耐磨擦，容易破損，皮瓣手術技術要求高，創傷大，供區損傷，皮瓣臃腫影響功能及外觀，局部感覺功能差，應用除了具備技術條件外，還受患者自身條件影響，因此尋求一種創傷小，操作簡單，又能很好修復創面的方法是很多臨床學者長期努力的方向。

皮膚牽張術(skin stretching technique)最早是在1976年由Barrer等[2]開始應用，并取得較好的療效，后經過許多學者應用和不斷改良，形成目前數10種皮膚牽張裝置[3-7]，皮膚具有的固有彈性、機械伸展性、生物伸展性的特性是此術式的理論基礎，Pietramaggiori[8]等研究表明，皮膚能夠在特定的外力持續牽張過程中，細胞分化及新生血管的形成均能有效的得到加強，如皮膚細胞的增生，細胞層次增多，細胞代謝活動增強。持續牽張在微觀細胞分子水平的作用帶來的是皮膚組織的宏觀外形的改變，皮膚通過外力牽拉刺激皮膚在組織形態上產生改變[9]。因此，皮膚組織可借助機械外力牽拉作用獲得伸展而覆蓋關閉創面。我科在皮膚牽張術的基本原理基礎上，采用皮釘固定于創面皮緣，以合適規格的醫用乳膠管穿過皮釘，將創面皮膚持續、彈性地牽拉，最終達到閉合創面的目的，稱為皮膚彈性牽張術。該方法取材簡單，容易操作，基層醫療機構便可開展，手術耗時短，風險低，花費低，閉合的創面呈線性愈合，閉合后的創面和原組織外觀無異，不會影響感覺功能，皮膚是在持續張力、彈性牽引下緩慢閉合，患者適應性好，無需特殊手術器械。本組病例通過本方法創面均得到有效閉合，患者滿意度較高。皮膚彈性牽張術具有眾多優點，通過本組病例的應用有以下幾點體會：(1)創面應徹底清創，牽拉應在感染控制相對好的情況下進行，避免牽拉過程中感染的皮膚壞死；(2)皮釘深度為真皮層或者真皮層與淺筋膜交界層面，真皮層富含膠原纖維，避免破壞皮膚血供；(3)牽拉過程應緩慢持續，張力不宜過緊，否則容易引起皮釘皮膚切割造成牽張失?。?4)皮膚張力因人因部位不同而異，本組病例選擇6F規格乳膠管僅供參考，術后必須密切注意被牽拉皮膚顏色血循情況，若出現血循差等情況需放慢速度或者延緩牽拉；(5)當創面兩側皮緣牽拉對合后不應立即停止，應該繼續牽拉致皮緣重疊3-5mm，這樣在創面閉合清創縫合時，可以將皮緣切成新鮮組織，有利于縫合后傷口愈合。

雖然皮膚彈性牽張術在治療皮膚組織缺損的方面取得比較好的療效，但是并不能完全取代植皮或轉移皮瓣等傳統手術方法[10]，例如缺損較大、皮膚彈性差的、感染嚴重或者明顯大量骨質外露的等等，仍控制感染等為首要，最終需要皮瓣手術修復。皮膚彈性牽張術仍有大量問題有待進一步研究，如不同部位皮膚的可延展范圍、牽張速度對皮膚再生細胞增殖的影響等等，隨著醫療事業的不斷發展，這些問題的解決將對創面病人的治療提供更可靠的理論依據。