2種微型游離皮瓣修復手指皮膚缺損的療效觀察

王 靜 馬立保 劉奕番 張圣星 胡漢芳

(廣東省惠州市惠陽區三和醫院外六科，廣東 惠州 516200)

手指皮膚缺損屬于手部外傷中常見類型，目前臨床上關于疾病的修復方式較多，但大部分修復方式仍然無法獲得功能及外觀俱佳的結果，部分患者經過修復后，還可能牽連肌腱、神經受損，不僅提升對患者的傷害，同時增加臨床治療的困難程度[1-2]。近年來，隨著顯微鏡技術的迅猛發展，穿支皮瓣技術被廣泛應用于臨床，明顯提升細小穿支吻合的通暢性，受到患者廣泛認可[3-4]。因此本文進行探究，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇我院2016年3月-2019年3月納入的50例手指皮膚缺損患者，遵照治療方式的不同分成2組，各25例。觀察組男15例，女10例，年齡20-51歲，平均年齡(38.59±1.02)歲，缺損原因：熱壓傷4例，碾壓傷7例，機器絞傷8例，其他6例；對照組男17例，女8例，年齡22-51歲，平均年齡(38.78±1.13)歲，缺損原因：熱壓傷5例，碾壓傷8例，機器絞傷7例，其他5例。2組基本資料相比無差異(P>0.05)。

2 方法：所有實驗對象均在術前進行常規檢查，其中觀察組選擇臂叢麻醉聯合硬膜外麻醉，對照組采取臂叢，供受區分別給予氣壓止血帶，徹底清理所有實驗對象的手指皮膚缺損創面，并及時止血。利用顯微鏡解剖暴露手指一側指掌側固有靜脈、動脈及神經，標記備用。觀察組選擇多普勒超聲血流儀觀察患者第1跖背動脈發出位置及血流狀況，并進行標記。遵照患者傷指組織缺損面積、血管受損狀況，在同側趾背設計以趾背動脈作為軸線。手術中遵照皮瓣設計標記在第1跖背動脈體表投影線逐層切開皮膚，完全暴露第1跖背動脈，按照第1跖背動脈向遠處確定拇指背動脈，切開皮瓣皮緣，利用兩端會師法實施銳性分離，從淺腱膜層提起皮瓣，保證動靜脈與神經相交，打開止血帶，檢查皮瓣血運是否良好，切開血管蒂，將皮瓣移動至受區。利用顯微鏡修剪多余皮瓣脂肪組織，吻合動靜脈及神經。對照組選擇多普勒超聲血流儀觀察患者橈動脈掌淺支及穿支發出位置及血流狀況，并給予標記。遵照傷指組織缺損面積、血管受損情況，在其腕部掌側，將中間腕橫紋作為軸心線設計皮瓣，并保證皮瓣靠近橈掌側，有助于穿支包含在皮瓣中，橈側邊緣不可超出拇長展肌腱，尺側邊緣不可超出尺側腕屈肌腱，皮瓣寬度保持在2cm之內供區可進行縫合。手術中按照皮瓣標記線逐層切開皮膚，完全暴露橈動脈及其掌淺支，仔細觀察腕橫紋穿支是否在皮瓣中，按照受區靜脈需要的長度解剖2條淺靜脈。在患者筋膜層分開正中神經掌皮支或者橈神經淺支，正中神經掌皮支及橈神經淺支僅收集部分束支，從而最大可能保存供區感覺。若發現患者需要攜帶掌長肌腱，應重點保存其周邊筋膜組織及皮瓣的持續性，例如Flow-through皮瓣，可游離橈動脈掌淺支遠近端直到充足長度，打開皮瓣皮緣，利用兩端會師法進行銳性剝除，從淺腱膜層打開皮瓣，發現動靜脈與神經相交，打開止血帶，檢查皮瓣血運良好，切開血管蒂，將皮瓣移動至手指組織缺損受區，利用顯微鏡修剪多余皮瓣脂肪組織，吻合動靜脈及神經，供區創面止血后進行縫合，結束手術。

3 觀察指標：記錄2組手術時長、住院時長及治療費用，干預前后分別進行手功能、ADL(日常生活能力)評價，出院時發放滿意度調查問卷，對比2組干預結果。(1)手功能評分：總分10分，得分越高提示手部活動能力越強。(2)ADL評分：總分100分，不足20分嚴重功能障礙，生活完全需要依賴；20-40分生活需要較大幫助；40-60分生活需要一定幫助；>60分生活基本自理[5]。(3)滿意度：包含對受區及供區外觀的滿意程度，總分100分，不足60分不滿意，超出60分為滿意。滿意度=(滿意/25)×100.00%。

5 結果

5.1 2組手術相關情況對比：觀察組手術時長、住院時長及治療費用均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術相關情況對比

5.2 2組手功能評分及ADL評分變化對比：干預前2組的手功能、ADL評分對比無意義(P>0.05)，干預后觀察組各項評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預前后手功能評分及ADL評分變化對比分)

5.3 2組外觀滿意度對比：觀察組對受區、供區的滿意度均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組對外觀的滿意度對比(n，%)

討 論

手指皮膚缺損的發生因素包含機器絞傷、碾壓或者熱壓等，一旦發生后，患者的骨關節、肌腱等深部組織可能完全顯露，應及時選擇有效皮瓣遮蓋在缺損位置。由于手指皮膚結構的解剖較為復雜，其中掌側較為耐磨且角質層較厚；皮膚及骨膜存在縱行纖維隔相連，滑移度較??；指腹的感覺較為靈敏，存在密集的觸覺體；背側肌膚較為松弛，方便彎曲；指甲結構有助于捏握，因此手指皮膚的修復難度較高。

臨床既往多采取帶蒂皮瓣修復方式，其操作較為簡便，雖然獲得了一定的應用價值，但效果并不理想，部分患者手部感覺恢復一般、外觀恢復較差，無法滿足患者要求。隨后臨床進行深入探究，游離穿支皮瓣被提出，不僅操作簡便，還可降低對供區的傷害，減少對供區動脈及血運的影響，受到臨床及患者的廣泛認可[6]。但臨床專業學者在橈動脈掌淺支穿支皮瓣、趾背動脈皮瓣的療效上存在較大爭議。本文對此進行分析，結果表明：觀察組手術時長、住院時長及治療費用均低于對照組(P<0.05)。干預前2組的手功能、ADL評分對比無意義(P>0.05)，干預后觀察組各項評分均高于對照組(P<0.05)。觀察組對受區、供區的滿意度均高于對照組(P<0.05)，提示觀察組治療時長更短，促進病情快速恢復，改善手功能，提升日常生活能力，為預后提供保障。趾背動脈皮瓣主要將拇指背動脈作為血供的趾背皮瓣，其中第1跖背動脈在第1跖骨間隙遠端、跖骨頭橫韌帶平面周邊發出拇指背動脈。而拇指背血管主要分布在患者深筋膜層，可與非優勢側指動脈在近指骨間關節水平直徑相吻合。另外皮瓣中拇指背靜脈、動脈或者第一跖背動脈伴行靜脈為血流回流靜脈，但因為深靜脈較細，吻合難度提升，因此可選擇較為粗大的趾背淺靜脈。相關報道中顯示[7]，趾背動脈皮瓣在皮膚缺損中效果明顯，尤其是中小面積的皮膚缺損，按照患者手背及手掌皮膚的缺損狀況，將皮瓣設計在拇指背側或者腓側帶的趾腹肌膚上，經過修復后可帶有羅紋，進一步提升外觀形態的逼真感，同時提升患者自我感覺，促進病情快速康復。

綜上所述，趾背動脈皮瓣運用于手指皮膚缺損修復中效果顯著，減少治療時長，促進手功能恢復，提升日常生活能力。