應用SuperPATH技術行髖關節置換的早期療效觀察

李穗鷗 李建生 黎文武

(廣州市白云區人民醫院骨科，廣東 廣州 510500)

人工全髖關節置換術(THA)是目前治療髖部關節疾病的一種最有效方法，SuperPATH入路技術是從肌肉間隙分離顯露，能夠完全保留關節囊，術中不必切斷髖關節周圍外旋肌群，具有創傷小、疼痛輕、出血少、術后恢復快等優點，是目前臨床髖關節置換術研究的熱點術式[1]。但該術式在適應證上有較高要求，且對術者要求較高，不僅需要熟練掌握傳統入路術式，還需要通過一定學習曲線掌握，并不斷總結臨床經驗[2]。本院近3年來采用SuperPATH入路技術行髖關節置換術，效果良好，現將方法與早期療效報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇我院2015年8月-2018年8月收治的62例行髖關節置換術患者作為研究對象，按照入院順序隨機分組，觀察組31例，男17例，女14例，年齡34-78歲，平均(59.74±11.83)歲，GardenⅢ型11例，Ⅳ型20例，其中股骨頸骨折16例，股骨頭缺血壞死8例，髖關節骨性關節炎4例，髖關節發育不良3例；對照組31例，男18例，女13例，年齡33-78歲，平均(59.37±11.25)歲，GardenⅢ型12例，Ⅳ型19例，其中股骨頸骨折18例，股骨頭缺血壞死7例，髖關節骨性關節炎3例，髖關節發育不良3例；2組患者在一般資料方面無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

2 方法：對照組采用常規入路髖關節置換術，切開皮下組織與闊肌膜張肌，將后方外旋肌群切斷，充分顯露并切除后方關節囊，顯露股骨頸部，于股骨頸小轉方上方1.5cm左右處截骨，將股骨頭取出以顯露髖臼。擴髓器于股骨近端擴髓，選擇合適的股骨柄置入其中，試模合適后，再將人工股骨頭置入，待人工關節穩定后，逐次修復外旋肌群，逐層關閉縫合切口，常規放置負壓引流管，約72小時左右，視引流情況拔管。觀察組采用SuperPATH入路術式。給予全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取側臥位，保持術側向上，患側髖關節彎曲45°，患側下肢向內收并內旋10°-15°，將大粗隆向上。自大粗隆頂點處向近端延伸6-8cm開一切口，沿股骨軸線切開，切口延伸至臀大肌筋膜層，對臀大肌進行鈍性分離，從臀中肌與梨狀肌間隙顯露、切開關節囊，暴露梨狀窩，從梨狀窩處朝髓腔方向開一約0.5cm切口，開口鉆擴孔后，用刮匙刮去股骨近端股骨頸溝槽中的骨質，繼續擴髓，直至術前測量設定的假體位置，對股骨頸進行截骨，用斯氏針取出股骨頭。于切口近側髖臼緣骨膜下置入zelpi牽開器，遠端關節內置入Romanelli牽開器，肉眼直視下去除髖臼、髖臼唇上殘留軟組織。經導向器置入鈍性Trocar與套管，定位器取出，套管留置，經套管將髖臼銼的桿插入，于主切口內安裝合適型號髖臼銼，打磨髖臼，用配套手柄經主切口置入髖臼杯，瞄準手柄確定臼杯位置合理，臼杯撞擊器與瞄準器連接后，打擊并固定臼杯，置入2枚螺釘。選擇型號合適的股骨頭與股骨頸，在髓腔銼內安裝金屬試模頸，向髖臼杯內安裝試模股骨頭，開口向上后方。鈍性Trocar向髓腔銼頂部插入，嘗試復位，試模頸復位到試模頭。鈍性Trocar尖端插入到試模頸上孔，通過兩把器械的分離對抗，逐漸使試模頸和髓腔銼分離并脫位，去除試模頸、試模頭、髓腔銼。清理髖臼，經套管用臼杯撞擊器、內襯撞擊器將相應內襯植入，安裝標準頭與頸試模，復位髖關節，調整髖關節松緊度與球體大小至合適位置，待髖關節活動度良好、穩定且試膜無脫出時，取出各試模工具，將同型號人工股骨頭、股骨頸、股骨柄假體植入，牢固安裝，最后將髖關節復位。自上而下關閉關節囊，逐層關閉縫合切口，通道處放置負壓引流管。2組患者均于術后給予常規抗感染、抗凝藥物治療等對癥處理，術后72小時無異常情況即可拔出引流管。

3 觀察指標：比較2組患者的手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量、住院時間，髖關節功能變化情況、術后并發癥發生情況。髖關節功能采用Harris量表進行評估，滿分100分，分數越高，髖關節功能越好。

5 結果

5.1 2組患者手術情況對比：觀察組術中出血量、切口長度、住院時間均顯著低于對照組，P<0.05，手術時間顯著高于對照組，P<0.05，見表1。

表1 2組患者手術情況對比

5.2 2組患者各時間段Harris評分變化對比：治療前，2組患者Harris評分無明顯差異，P>0.05；術后1個月、術后3個月、術后6個月，觀察組Harris評分均顯著高于對照組，P<0.05，見表2。

表2 2組患者各時間段Harris評分變化

5.3 2組患者術后并發癥發生情況比較：觀察組有1例切口感染，對照組有2例切口感染，1例假體脫位。并發癥發生情況無明顯差異，P>0.05。

討 論

SuperPATH入路術式是對標準后外側入路術式的改良，是真正的微創技術。手術切口僅有1個6-8cm的大切口與0.5cm的小切口，本研究中觀察組切口長度僅為(6.47±1.05)cm，顯著低于常規手術組切口長度。該術式是從梨狀肌與臀中肌間隙進入到髖關節，無需切斷周圍肌群，能夠完整保留關節囊與外旋肌群，最大限度降低了臀肌損傷。手術中對于植入假體的要求較低，借助于SuperPATH術式的特殊器械、在特殊體位配合下，在良好的術野顯露與操作空間下，降低了對于假體類型的要求，且術中對髖關節活動度及穩定度進行了反復調整，保證了植入假體的穩定性，降低了術后假體脫位發生率。本研究中觀察組無1例假體脫位，對照組則有1例假體脫位。術中出血量低，創傷小，假體穩定性、活動度良好，因此加快了術后切口恢復；因術中髖關節周圍關節囊韌帶復合體與臀肌保留較為完整，術后功能恢復更快，因此，術后護理人員要及時指導患者開展功能恢復，既能降低術后深靜脈血栓等并發癥發生率，又有利于促進關節功能恢復[3]。本研究顯示，觀察組術后各時間窗Harris評分均顯著高于對照組，髖關節功能恢復更快、更滿意。

該手術需要注意以下幾個要點：①股骨準備，以梨狀窩為最佳擴髓開口處，擴髓時要注意循序漸進，逐次操作，每一步均要保證到位充分，便于后續操作。還要用刮匙充分刮去小粗隆部松質骨，直至皮質骨，避免術后股骨柄不良下沉與微動。②髖臼準備：髖臼創削時，須通過定位導向器構建操作通道，并與主切口配合，以完成髖臼準備。為避免髖臼前上壁過度磨削，需要使用特殊器械鉤住股骨近端向前側牽開[4]。該術式對于年輕THA患者、高齡且合并有嚴重心肺等疾病患者、不耐受常規THA患者有良好的適用性[5]。但該術式需要較長學習曲線，初期需要較長手術時間，在積累足夠的臨床經驗后，才能縮短手術時間，并滿足平臺期要求。該術式術野較為狹小，操作困難度高，導致手術時間較長[6]，本研究中，觀察組手術時間顯著高于對照組，P>0.05。在術前要注意做好詳細規劃，精確計算關節周邊解剖參數，準備好植入假體，熟練掌握解剖入路，熟練應用各種特殊器械，以保證手術順利進行。

綜上分析，SuperPATH入路技術行髖關節置換顯著降低了手術創傷，加快了髖關節功能恢復，是一種有良好療效與安全性的髖關節置換術式。