MRI對股骨頸骨折術后并發股骨頭壞死早期診斷的臨床研究

李 晶 張冬梅 馬云濤

(吉林市人民醫院，吉林 吉林 132101)

股骨頸骨折是一種常見髖部骨折類型，主要是指股骨頭下到股骨頸基底部出現的骨折，患病率較高，約為全部股骨近端骨折患病人數的53%[1]。該病若不及時治療，或治療方法不當，均可導致病情進展，嚴重者甚至影響功能障礙，增加致殘率[2]。當前，臨床多采用內固定手術治療股骨頸骨折，但該病本身股骨頭頸血供具有特殊性，發病后可影響股骨頭血供，導致患肢股骨頭血供中斷或受損，骨細胞、骨髓成分死亡，引發患肢股骨頭結構改變，增加術后股骨頭壞死發生風險，影響康復效果[3]。因此，臨床采取積極措施，加強股骨頸骨折術后股骨頭壞死早期診斷，以準確評估病情，指導治療方案制定，改善預后，具有重要臨床意義。目前，臨床常用股骨頸骨折術后股骨頭壞死診斷方法較多，包括X線、磁共振成像(MRI)等。既往臨床多采用X線片檢查，但敏感性較低，應用具有一定局限性。而MRI具有較高分辨率，被證實可準確顯示股骨頭形狀、壞死區結構等，便于臨床診斷及分型[4]。本次研究為證實這一點，在2017年3月-2018年3月本院64例(64髖)股骨頸骨折術后并發股骨頭壞死患者診斷中應用MRI，重點分析其價值，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性分析2017年3月-2018年3月本院64例(64髖)股骨頸骨折術后并發股骨頭壞死患者的臨床資料。納入標準：(1)符合《成人股骨頸骨折診治指南》[5]中股骨頸骨折診斷標準，單側發病；(2)行內固定手術治療，且術后出現股骨頭壞死；(3)無心、肝、腎功能異常；(4)術后按時隨訪，行X線片、MRI檢測；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎臟器疾病；(2)長期應用激素類藥物；(3)長期酗酒；(4)合并高血壓、糖尿病等基礎疾病；(5)術前已存在股骨頭壞死；(6)隨訪期間脫落病例，或未定時行X線片、MRI檢測；(7)臨床資料不完整。本組患者中，男34例，女30例；年齡35-67歲，平均(51.03±3.16)歲。且X線、MRI檢查組患者之間臨床資料保持一致，差異無統計學意義，P>0.05，可進行對比分析。本研究經醫院倫理委員會批準。

2 方法：(1)X線片檢查。所用儀器為德國西門子AXIOM Aristos VX Plus500MA DR拍片機及配套濾線器。檢查時指導患者保持仰臥位，身體正中矢狀面與床面垂直，伸直雙下肢，足尖朝上，并攏兩足第1趾。對髂嵴至坐骨間進行掃描，中心點對準兩側髂前上棘連線中心到恥骨聯合下緣連線重點，保持與床面垂直射入。診斷標準：①存在明顯股骨頭塌陷，無關節間隙狹窄；②股骨頭內存在分界硬化帶；③軟骨下骨存在透光帶。(2)MRI檢查。所用儀器為PhiliPs 1.5T MRI超導Achieva 磁共振檢查儀。檢查時指導患者保持仰臥位，采用體外線圈，掃描雙側髖關節橫斷面、冠狀面，層厚4mm，層距1mm，視野(FOV)20cm×20cm，矩陣512×512。橫斷面選取T1WI、T2WI序列，冠狀位選取T2WI、脂肪抑制技術T2WI序列。T1WI序列條件：重復時間(TR)300-400ms，回波時間(TE)12-22ms；T2WI序列條件：TR 4000-4500ms，TE 90-125ms。診斷標準：①T1WI顯示帶狀低信號影，或T2WI顯示雙線征；②等質或異質低信號強度，伴T1WI帶狀改變。

3 股骨頭壞死分期標準：按照國際骨循環研究會(ARCO)修訂的國際分期標準[6]：X線檢查陽性，MRI檢查陽性，為Ⅰ期(放射前期)；X線顯示存在股骨頭斑點狀、囊變形成等異常，但X線、CT檢查均顯示無股骨頭塌陷，MRI或骨掃描呈陽性，為Ⅱ期(塌陷前期)；X線檢查顯示存在股骨頭塌陷，含新月征，為Ⅲ期(塌陷期)；X線檢查顯示股骨頭關節面變扁，關節間隙狹窄，存在髖臼硬化、囊性變等異常，為Ⅳ期(骨關節炎期)。

4 觀察指標：(1)比較術后3個月內、4-6個月、7-9個月、10-12個月時，X線片與MRI對股骨頭壞死檢出情況；統計術后12個月內X線片與MRI對股骨頭壞死總體檢出情況。(2)分析MRI檢查對股骨頭壞死不同分期的發現時間。

6 結果

6.1 X線片與MRI對術后不同階段股骨頭壞死檢出情況比較：術后12個月內，MRI對股骨頭壞死總體檢出率高于X線片，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3個月內、4-6個月時，MRI對股骨頭壞死檢出率均高于X線片，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2種方法對術后不同階段股骨頭壞死檢出情況對比(n，%，n=64)

6.2 MRI發現并發股骨頭壞死時間分布：本組64例患者術后12個月內經MRI檢查發現股骨頭壞死57例，平均發現時間(9.24±1.06)個月。股骨頭壞死Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期發現時間分別為(5.36±0.85)個月、(7.15±0.76)個月、(9.49±1.12)個月、(9.51±1.15)個月，隨著分期增加，發現時間逐漸延長。

討 論

目前認為，股骨頸骨折術后并發股骨頭壞死是股骨頭缺血后引發的一系列病理改變，臨床就其發生原因以股骨頭血運破壞及障礙為主已達成共識[7]。此外，機體出現股骨頸骨折后，骨折端分離，緊貼股骨頸骨面上升的外側頸升動脈受損或撕裂，這也是并發股骨頭壞死的一個重要原因。股骨頸骨折術后并發股骨頭壞死影響因素較多，包括年齡、骨折線走向、骨折移位程度、手術方法、復位質量、術前牽引、術后負重時間等[8]。而臨床采取積極措施，提升股骨頸骨折術后并發股骨頭壞死早期診斷準確性，以指導治療方案制定，具有重要臨床意義。當前，臨床常用股骨頸骨折術后并發股骨頭壞死診斷方法較多，包括查體、X線片、MRI等。但多數患者早期癥狀不典型，單純查體效果欠佳。X線片為該病臨床常用影像學檢查方法，主要評估反應組織對X線的吸收率，具有操作簡單、方便快捷、價格低廉等特點。特別是隨著高質量數字X線攝影普及，其對骨密度、骨小梁分辨程度提升，可盡早發現部分創傷后異常X光征象。此外，X線檢查還可清晰顯示股骨頭全貌、骨關節面、骨關節間隙等，在一定程度上預測股骨頭塌陷。但早期股骨頭壞死診斷中X線應用存在一定局限性，較難準確表現出來，大多在修復過程中出現骨密度改變時，才能在X線上顯示，影響早期診斷[9]。

近年來，臨床開始越來越多地關注股骨頸骨折術后并發股骨頭壞死診斷中MRI應用價值，認為其對股骨頭壞死診斷具有較高敏感度、特異度[10]。股骨頭壞死患者MRI檢查可顯示壞死病灶周圍、股骨頸、粗隆間區、股骨近端存在邊緣不清晰的T1WI低信號帶，T2WI呈現中、高信號。而增強掃描一方面能對血流灌注進行評估，另一方面還可對壞死、存活組織進行鑒別，在高危人群早期診斷和隨訪中應用價值較高。此外，增強MRI掃描還能對骨壞死區、多血管修復部位及范圍進行準確顯示，便于評估日后塌陷可能性。相較于X線，MRI檢查還具有無電離輻射、軟組織對比分辨率高等特點，可對骨壞死組織學改變、血運異常、壞死區活骨髓與死骨髓進行準確反映，便于判定壞死量，為股骨頭壞死早期診斷、臨床治療、預后判斷等提供參考依據。本次研究中，自表1可以看出，術后12個月內，MRI對股骨頭壞死檢出率為89.06%，高于X線片的59.38%，差異顯著(P<0.05)。此外，術后3個月內、4-6個月時，MRI檢出率為18.75%、28.13%，明顯高于X線片的6.25%、14.06%(P<0.05)。這說明MRI檢查在股骨頸骨折術后12個月內股骨頭壞死診斷中應用價值較X線片更為理想，特別是可提升術后早期(6個月內)檢出率，診斷效能高。此外，本組64例患者術后12個月內經MRI檢查發現股骨頭壞死者57例中，平均發現時間(9.24±1.06)個月，且隨著時間的變化，MRI檢查對股骨頭壞死不同時期檢出平均時間也存在差異，即隨著分期的增加，檢出時間逐漸延長，與相關報道[11]結果一致。筆者認為，這可能是因為，MRI能對股骨頭壞死不同時期生理性改變進行準確顯示，且MRI檢查在前期時信號表達形式存在差異，部分患者還可能存在關節腔內少量積液等，導致在不同股骨頭壞死分期檢出時間不同。

綜上所述，股骨頸骨折術后股骨頭壞死診斷中MRI檢查應用價值較高，可準確顯示股骨頭壞死不同時期生理改變，提升早期檢出率，為臨床診斷、治療方案選擇提供依據。