Nice 結(jié)輔助復(fù)位技術(shù)與傳統(tǒng)復(fù)位技術(shù)在移位粉碎性鎖骨中段骨折中的應(yīng)用比較

陳健 馬劍雄 馬信龍 趙磊 萬烽磊 張慶 汪勝 左才紅黃照國 張財(cái)義

鎖骨骨折是成人中最常見的損傷之一，占所有骨折的2% ～ 5%，年輕男性的發(fā)生率是女性的兩倍，這可能是因?yàn)樗麄冇性馐軇?chuàng)傷的重大風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。鎖骨骨折的治療應(yīng)以骨折位置（中三分之一/外側(cè)/內(nèi)側(cè)）和骨折形態(tài)（未移位/移位/粉碎性）為指導(dǎo)［3-4］。目前的治療指南建議對完全移位、短縮2 cm 或粉碎的中1/3 骨折進(jìn)行手術(shù)治療，因?yàn)檫@有助于更早地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動并改善最終的肩關(guān)節(jié)功能［5-6］。2019 年國外學(xué)者Guerra 等［7］進(jìn)行一項(xiàng)Meta 分析，納入14 項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，包括1 546 例患者，研究發(fā)現(xiàn)與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療移位的鎖骨中段骨折，顯著降低了骨折不愈合率，縮短了骨折愈合時(shí)間，盡管并發(fā)癥的發(fā)生率略高（感染、神經(jīng)損傷等），但在短期和長期隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)功能評分更高。本研究對本院 2017 年1 月至2019 年6 月應(yīng)用Nice 結(jié)輔助復(fù)位技術(shù)或傳統(tǒng)復(fù)位技術(shù)治療的47 例成人鎖骨中段粉碎性骨折患者資料進(jìn)行回顧性分析，比較兩種技術(shù)的療效，為臨床圍手術(shù)期的處理提供參考。

對象與方法

一、研究對象

本研究共納入47 例患者，其中男31 例、女16 例，年齡 19 ～ 70 歲 , 平均（49.40 ±12.55）歲。致傷原因：交通傷21 例，摔傷15 例，高處墜落傷11 例。鎖骨骨折按AO 分型為15-B2 型。Nice 結(jié)輔助復(fù)位技術(shù)組22 例，傳統(tǒng)復(fù)位技術(shù)組25 例。兩組患者一般資料見表1，術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 鎖骨中段粉碎性骨折，符合AO 分型15-B2 型；（2） 患者年齡＞18 歲；（3） 短縮移位＞20 mm；（4） 單側(cè)鎖骨骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 病理性骨折；（2） 開放性骨折；（3） 術(shù)前同側(cè)肩、上肢功能障礙；（4） 多發(fā)骨折；（5） 多發(fā)傷。

三、手術(shù)方法

手術(shù)行臂叢麻醉或全身麻醉，患者取沙灘椅半坐臥位，常規(guī)碘酒酒精消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌手術(shù)單。取平行于鎖骨的橫切口，在斜方肌止點(diǎn)、胸大肌止點(diǎn)和三角肌止點(diǎn)間暴露鎖骨，顯露骨折斷端。

Nice 結(jié)輔助復(fù)位技術(shù)組：復(fù)位蝶形骨塊，并通過克氏針或小的點(diǎn)狀復(fù)位鉗臨時(shí)固定，復(fù)位后用5 號愛惜邦縫線打Nice 結(jié)固定骨折塊在近端或遠(yuǎn)端，并以7 ～ 9 孔解剖鋼板置入鎖骨上表面，兩端各打入3 枚螺釘固定。透視見鋼板位置、骨折復(fù)位和螺釘長度滿意，沖洗術(shù)口，逐層關(guān)閉術(shù)口，酒精消毒后無菌敷料包扎。

傳統(tǒng)復(fù)位技術(shù)組：復(fù)位蝶形骨塊，并通過克氏針或小的點(diǎn)狀復(fù)位鉗臨時(shí)固定，用2.7 mm 皮質(zhì)螺釘固定蝶形骨塊在近端或遠(yuǎn)端，并以7 ～9孔解剖鋼板置入鎖骨上表面，兩端各打入3 枚螺釘固定。透視見鋼板位置、骨折復(fù)位和螺釘長度滿意，沖洗術(shù)口，逐層關(guān)閉術(shù)口，酒精消毒后無菌敷料包扎。

四、術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后患肩上肢懸吊帶懸吊4 周，術(shù)后第2 天開始行患肩被動功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和手指主動功能鍛煉，4 周后行患肩主動功能鍛煉，術(shù)后第4、8、12 周復(fù)查 X 線平片直至骨折愈合。

五、觀察指標(biāo)及功能評定

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第2 天視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后內(nèi)固定并發(fā)癥和末次隨訪肩關(guān)節(jié)Neer 評分。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x-±s 表示，兩組患者的計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，P ＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

47 例患者術(shù)后獲 6 ～ 15 個(gè)月隨訪,平均（10.7±3.5）個(gè)月。Nice 結(jié)輔助復(fù)位技術(shù)組手術(shù)時(shí)間 50 ～ 80 min，平均（66.45 ± 7.24） min；術(shù)中出血量 18 ～ 40 ml，平均（29.73 ± 5.63） ml；術(shù)后第2 天VAS 評分1 ～ 5 分,平均（2.95 ± 1.21） 分； 骨折愈合時(shí)間 11 ～ 18 周,平均（13.91 ± 1.74） 周； 末次隨訪肩關(guān)節(jié)Neer 評分90 ～ 100 分，平均 （94.55 ± 3.00） 分。傳統(tǒng)復(fù)位技術(shù)組手術(shù)時(shí)間 55 ～ 91 min，平均（73.24 ± 10.97） min；術(shù)中出血量 20 ～ 50 ml，平均（35.44 ± 8.52） ml；術(shù)后VAS 評分1 ～ 6 分,平均（2.88 ± 1.36） 分；骨折愈合時(shí)間 12 ～ 18 周,平均（14.08 ± 1.78） 周；末次隨訪肩關(guān)節(jié)Neer 評分90 ～ 100 分，平均（94.28 ± 2.75） 分。兩組相比，Nice 結(jié)輔助復(fù)位技術(shù)組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少（ P ＜ 0.05），而在其他評價(jià)指標(biāo)，兩組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＞ 0.05） ，見表2。兩組患者術(shù)口均一期愈合, 無內(nèi)固定松動或斷裂并發(fā)癥發(fā)生，無骨折塊移位。典型病例見圖1 ～ 2。

討 論

一、移位粉碎性鎖骨中段骨折的治療選擇

鎖骨骨折是常見的肩部損傷，2/3 的鎖骨骨折發(fā)生在鎖骨中段，而治療多數(shù)采用非手術(shù)治療。但對有移位和粉碎的不穩(wěn)定的鎖骨骨折，非手術(shù)治療其骨不連發(fā)生率為15.0% ～ 23.1%，骨折畸形愈合率高，且早期功能差，骨折愈合時(shí)間長［8］。鎖骨骨折通常發(fā)生在年輕活躍的患者身上，患者有疼痛、功能障礙以及連續(xù)幾周難以穿衣、活動和工作，這些問題中的大多數(shù)患者在手術(shù)后不久就消失了，患者又能回到日常的工作中。因此，在治療這些損傷時(shí)，作者的目標(biāo)是使患者早日愈合，使其恢復(fù)到受傷前功能。在一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)研究中［9］，將132 例移位性鎖骨中段骨折患者隨機(jī)分為手術(shù)治療組和非手術(shù)治療組，發(fā)現(xiàn)移位性鎖骨中段骨折的早期鋼板內(nèi)固定可以使患者更早地恢復(fù)功能，并降低骨不愈合和畸形愈合的發(fā)生率。與接受非手術(shù)治療的患者相比，接受手術(shù)治療的患者對肩部的滿意度也更高。

最近的22 項(xiàng)臨床隨機(jī)對照研究的系統(tǒng)評價(jià)和網(wǎng)絡(luò)Meta 分析比較了成人移位的鎖骨中1/3骨折采用非手術(shù)和手術(shù)治療［10］，研究發(fā)現(xiàn)對于移位的鎖骨中1/3 骨折的成年患者，在隨訪1 年中，手術(shù)治療導(dǎo)致愈合率更高，選擇非手術(shù)治療略高于10% 的患者會發(fā)生骨不連，而且這些骨不連可能比急性骨折更難處理，同時(shí)手術(shù)治療患者肢體的Constant 評分、DASH-Chinese上肢功能評分優(yōu)于非手術(shù)治療患者。2019 年JBJS 上發(fā)表了一項(xiàng)研究［11］，從成本- 效益的角度探討明顯移位的鎖骨中段骨折的治療方式，研究發(fā)現(xiàn)對于明顯移位的鎖骨中段骨折采取手術(shù)治療方案的成本- 效益要比非手術(shù)方案更有優(yōu)勢。總之，臨床醫(yī)生需要根據(jù)具體的鎖骨骨折部位和形態(tài)，選擇最合適的手術(shù)或非手術(shù)治療方案。

表1 兩組患者的臨床資料

圖1 患者，女，47 歲，車禍傷 圖 A ：術(shù)前 X 線片示右鎖骨中段粉碎性骨折，有蝶形骨塊；圖 B：復(fù)位骨折，巾鉗夾持蝶形骨塊，克氏針臨時(shí)固定；圖 C：術(shù)中采用 Nice 結(jié)捆綁，固定蝶形骨塊；圖 D：術(shù)后2 d ,右肩平片，蝶形骨塊及骨折解剖復(fù)位；圖 E: 術(shù)后3 個(gè)月，右肩 X 線片示骨折愈合

圖2 患者，女，54 歲，車禍傷 圖 A ：術(shù)前 X 線片示右鎖骨中段粉碎性骨折，有蝶形骨塊；圖 B：術(shù)后2 d，右肩平片，蝶形骨塊及骨折解剖復(fù)位，用拉力螺釘固定蝶形骨塊；圖 C： 術(shù)后3 個(gè)月，右肩 X 線片示骨折愈合

表2 兩組患者治療結(jié)果比較（x-±s）

二、Nice 結(jié)在創(chuàng)傷骨折患者中的應(yīng)用及其生物力學(xué)分析

Nice 結(jié)是一個(gè)高張力線結(jié)，由法國Nice 地區(qū)的Pascal Boileau 醫(yī)師發(fā)明，這個(gè)結(jié)對于骨折部位的切開復(fù)位和重建尤為實(shí)用［12］。Chen等［13］應(yīng)用Nice 結(jié)輔助復(fù)位技術(shù)治療髕骨移位粉碎性骨折，評價(jià)術(shù)中及術(shù)后早期臨床效果，研究發(fā)現(xiàn)這種滑動、自穩(wěn)定的結(jié)與手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量減少以及滿意的術(shù)后結(jié)果有關(guān)。Boileau 等［14］應(yīng)用Nice 結(jié)輔助治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折、半肩或反肩關(guān)節(jié)置換、粉碎性鎖骨或遠(yuǎn)端腓骨骨折蝶形骨塊固定，取得良好的臨床結(jié)果。楊飛等［3］通過回顧性分析探討Nice結(jié)聯(lián)合解剖鎖定鋼板治療成人粉碎鎖骨中段骨折的臨床療效，研究發(fā)現(xiàn)此種方法可達(dá)到良好解剖復(fù)位、內(nèi)固定穩(wěn)定、愈合率高、并發(fā)癥少，是治療鎖骨中段粉碎骨折的一種新選擇。

生物力學(xué)研究證實(shí)［15］，Nice 結(jié)具有理想的生物力學(xué)特性，使其可以用于臨床，這項(xiàng)研究確定產(chǎn)生足夠的結(jié)安全性和強(qiáng)度所需的最小半結(jié)數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)，就結(jié)的安全性和強(qiáng)度而言，使用纖維線進(jìn)行2 個(gè)或3 個(gè)半結(jié)的Nice 結(jié)是最有利的。

目前有關(guān)Nice 結(jié)運(yùn)用于鎖骨骨折的報(bào)道不多，在本研究中，比較了Nice 結(jié)輔助復(fù)位技術(shù)（Nice 結(jié)固定蝶形骨塊）與傳統(tǒng)復(fù)位技術(shù)（螺釘固定蝶形骨塊）輔助治療成人鎖骨中段粉碎性骨折（AO 分型15-B2 型）的臨床療效，平均隨訪（10.7±3.5）個(gè)月，作者發(fā)現(xiàn)Nice 結(jié)輔助固定鎖骨骨折的蝶形骨塊，固定穩(wěn)定性可靠，避免螺釘固定蝶形骨塊可能造成骨塊的碎裂或失活，獲得良好的影像學(xué)結(jié)果及肩關(guān)節(jié)功能。

本研究尚存在以下局限：本研究是一項(xiàng)短期回顧性研究，患者數(shù)量較少，且在一個(gè)中心進(jìn)行，因此后期研究將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心隨機(jī)對照研究，這將有助于證實(shí)這項(xiàng)研究的結(jié)果，并闡明Nice 結(jié)作為一種有效的復(fù)位工具治療移位粉碎性鎖骨中段骨折的實(shí)用性和可行性。

綜上所述，與傳統(tǒng)的復(fù)位技術(shù)相比，Nice結(jié)輔助復(fù)位技術(shù)在移位粉碎性鎖骨中段骨折的應(yīng)用，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，術(shù)后結(jié)果滿意，但還需要進(jìn)一步多中心、前瞻性臨床隨機(jī)對照研究來證實(shí)、推廣。