臂叢神經(jīng)損傷一例

賴人杰 陳逍堃 王天兵，2

作者單位： 100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷救治中心1；100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2

臂叢神經(jīng)是周圍神經(jīng)中最復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，由C5 ～ C8 神經(jīng)前支及 T1 神經(jīng)前支大部分纖維所組成［1］。其主要神經(jīng)分支有胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)、腋神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)，支配著上肢和肩背、胸部的感覺和運(yùn)動［2］。其損傷對日常生活影響較大，影像學(xué)的診斷為臨床早期治療的關(guān)鍵［3］。

一、臂叢神經(jīng)常規(guī) X 線、CT 與脊髓造影檢查

常規(guī) X 線、CT 檢查無法直接觀察到臂叢神經(jīng)［4］，脊髓造影能對臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷與蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的臂叢神經(jīng)損傷進(jìn)行觀察［5］。X 線、CT 及脊髓造影所見都是間接征象［6-7］。

二、神經(jīng)的超聲檢查

現(xiàn)代超聲可對臂叢及其主要分支形態(tài)特征與病理改變清楚顯示［8］，可很好地描述臂叢神經(jīng)的形態(tài)［5］，對臂叢神經(jīng)出血、水腫的診斷是較好的方法［9］。準(zhǔn)確性與操作者的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)［10］。

三、臂叢神經(jīng) MRI 檢查、MR 神經(jīng)成像術(shù)與MR 脊髓造影

常規(guī) T1WI、T2WI 序列無法清楚顯示結(jié)構(gòu)復(fù)雜且呈細(xì)小網(wǎng)狀分布的臂叢神經(jīng)［11］。磁共振神經(jīng)成像術(shù)利用脂肪抑制重T2 序列及彌散加權(quán)序列，能清晰顯示周圍神經(jīng)，對細(xì)小神經(jīng)形態(tài)異常更敏感［12］。目前臂叢神經(jīng)成像中最常用的脂肪抑制技術(shù)為短時(shí)翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列［13］、迭代最小二乘估算法水-脂分離技術(shù)［14］、三維快速自旋回波成像技術(shù)［15］等。MR 脊髓造影能對臂叢神經(jīng)節(jié)前段充分顯示［16］，方法簡單、用時(shí)少，無需造影劑，神經(jīng)病變急性期即可檢查?？娠@示椎管內(nèi)段臂叢神經(jīng)的前根和后根，但對無腦脊液包繞的神經(jīng)則較難顯像［17］。

四、病例

現(xiàn)對2019 年本院1 例臂叢神經(jīng)損傷患者進(jìn)行病例報(bào)道，將其術(shù)前的影像學(xué)檢查與手術(shù)探查結(jié)果對比，以印證各影像學(xué)檢查的特點(diǎn)及準(zhǔn)確性。該病例為外傷后出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷癥狀，在入院后完善了超聲及MR 兩項(xiàng)檢查，認(rèn)為較能準(zhǔn)確評估臂叢神經(jīng)狀態(tài)。

患者為64 歲男性，主因“外傷后右上肢感覺減退伴活動障礙1 個(gè)月”收住入院，外院已完善平掃、頸部CT 及頸椎MR，根據(jù)外院影像學(xué)結(jié)果回報(bào)頸1 ～ 7 前方水平及頸部周邊軟組織損傷；右側(cè)椎動脈起始部異常改變；右側(cè)多發(fā)肋骨骨折，頸椎第6、7 及胸椎第1、2 右側(cè)橫突骨折，右側(cè)肩胛骨骨折等間接征象（圖1 ～ 3），入院時(shí)考慮臂叢神經(jīng)損傷可能性較高。

圖1 右側(cè)肩胛骨正位

圖2 頸椎CT 三維重建

圖3 肩胛骨CT 三維重建

入院后完善神經(jīng)彩超提示:右側(cè)椎旁區(qū)臂叢神經(jīng)（C5 ～ C8）明顯腫脹，神經(jīng)束回聲模糊，血流信號增多，其中C5、C6 神經(jīng)根結(jié)構(gòu)紊亂，部分纖維結(jié)構(gòu)不連續(xù)，T1 神經(jīng)根受探測深度限制顯示不清。右側(cè)肌間溝區(qū)及鎖骨上區(qū)臂叢神經(jīng)明顯腫脹增粗，血流信號異常增多，其中右鎖骨上區(qū)臂叢橫截面積約116 mm2（左側(cè)橫截面積約62 mm2）。右側(cè)C5、C6神經(jīng)根結(jié)構(gòu)紊亂考慮撕裂傷；右側(cè)臂叢神經(jīng)在椎旁區(qū)、肌間溝區(qū)及鎖骨上區(qū)明顯腫脹增粗（圖4）。

神經(jīng)MR 使用了3D-STIR-TSE 序列即采用3D 自旋回波序列結(jié)合STIR 脂肪抑制技術(shù)，提示了右側(cè)臂叢及周圍軟組織信號較左側(cè)增高并形態(tài)飽滿，所見臂叢神經(jīng)走行尚連續(xù)?？紤]右側(cè)臂叢及周圍軟組織信號較左側(cè)增高并形態(tài)飽滿（圖5）。

圖4 神經(jīng)彩超

圖5 神經(jīng)MR 3D-STIR-TSE 序列成像

患者入院完善準(zhǔn)備后進(jìn)行了探查手術(shù)，術(shù)中將C5、C6神經(jīng)根匯合至上干段完整顯露，見上干神經(jīng)質(zhì)韌、部分呈變性改變，C5、C6 在右側(cè)頸椎橫突外側(cè)水平可見少量馬尾狀牽拉損傷改變，C5、C6 橫突水平神經(jīng)根至鎖骨上水平的上干全程無斷裂。將上干行神經(jīng)外膜松解。分離顯露中斜角肌后松解中干，見C7 神經(jīng)根在右側(cè)頸椎橫突外側(cè)水平可見馬尾狀牽拉損傷改變，表面可見縱行外膜損傷約0.5 cm，局部神經(jīng)質(zhì)韌，部分變性改變，C7 橫突水平神經(jīng)根至鎖骨上水平的中干全程無斷裂，中干行外膜松解，繼續(xù)向下方深部分離，見C8、T1 匯合至下干處神經(jīng)質(zhì)軟，無明顯挫裂傷改變，繼續(xù)向兩端游離，未探查到神經(jīng)斷裂。

在此病例中，手術(shù)探查情況（圖6）證實(shí)了超聲及核磁對臂叢的顯像都有較高的準(zhǔn)確性，但相比之下超聲由于深度限制，對T1 神經(jīng)根顯像不清，且無法由不同閱片者客觀的重現(xiàn)檢查結(jié)果，為一次性之診斷，誤診、漏診幾率相對提高。

圖6 探查術(shù)中顯露臂叢神經(jīng)

五、總結(jié)

綜上所述，早年影像學(xué)對于臂叢神經(jīng)損傷的診斷主要通過超聲、脊髓造影或者 CT 脊髓成像［14］，但均存在著不同限制。如超聲成像不能顯示神經(jīng)細(xì)小分支以及椎管神經(jīng)孔內(nèi)的臂叢，且空間分辨率稍差及操作者依賴性極強(qiáng)［18］，而脊髓造影或CT 檢查均需注射造影劑，且對囊外顯示較差［19］。隨著MRI 不同序列的日新月異，對于臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)現(xiàn)及定位、定性均優(yōu)于超聲、脊髓造影以及 CT 脊髓成像，提供臨床治療所需之可靠依據(jù)［20］。本病例中，應(yīng)用MRI 中STIR-TSE 技術(shù)，很好地在探查前提供較為準(zhǔn)確的診斷，其技術(shù)的綜合應(yīng)用能夠無創(chuàng)、安全、清晰、準(zhǔn)確地對椎管內(nèi)外的臂叢神經(jīng)損傷作出定位及定性診斷［21］，是目前臂叢神經(jīng)損傷診斷的首選方法［5，10］。