肱二頭肌長頭腱沙漏樣改變一例及文獻復習

萬彥林 李軼津 姜文學

作者單位：300192 天津市第一中心醫院骨科

肱二頭肌長頭腱（long head of the biceps tendon，LHBT）沙漏樣改變最早由Boileau 等［1］在2004 年提出，被認為是除肌腱退變、撕裂、脫位［2］以外，最常見的引起肩關節慢性疼痛的原因［3］。臨床上，較多肩關節疼痛伴活動受限的病例常因合并肩袖損傷，易被忽視LHBT的病變。現報道 1 例于肩袖損傷術中發現LHBT 沙漏樣改變。

一、病例介紹

患者男性，45 歲，主因右肩關節疼痛伴活動受限2 個月入院。患者入院前2 個月車禍外傷造成肩關節疼痛，因右肩關節疼痛逐漸緩解，未行相關診療，后患者右肩關節活動度逐漸下降，主、被動運動功能均欠佳，患者于本科就診并收入院治療。入院查體：右肩關節皮膚色澤正常，無肌肉萎縮，無淤青、腫脹，右肩關節活度明顯降低。肩關節前側壓痛，右肩關節主動前伸約70°，后伸內旋大拇指到L5，屈肘外旋20°，外展外旋45°。右肩關節被動活動，前伸約70°，后伸內旋大拇指到L4，屈肘外旋20°，外展外旋45°。Job's 征（+），Bearhug 征（+），Belleypush 征（+），O'Brein 征（+），Neer 征（-），Haukin's 征（-），Speed（+）及Yergason's 試驗（+），術前無肩關節絞索癥狀。

入院后行心電圖、胸片、右肩關節正側位片、右肩關節MRI，并完善相關的檢查化驗，術前核磁提示右側岡上肌腱損傷，局限性水腫，LHBT 腱鞘積液，右肩關節退變，骨質增生。MRI 檢查未見明顯肱二頭肌腱局部異常改變（圖1）。術前檢查未見明顯手術禁忌，于全麻下行右肩關節鏡探查修復手術治療。將患者置于沙灘椅體位，右側肩峰后外側角內下2 cm 建立后側通道，進鏡觀察，由盂肱關節處開始探查LHBT，見LHBT 止點部分損傷，鏡下可見近止點處，盂肱關節內肱二頭肌腱局部膨隆、增粗（1.0 cm×0.5 cm），類圓形（圖2）。術中進一步查體，伸肘將手臂抬高至肩胛骨平面，進行前臂旋轉，發現LHBT 扭曲、變形，術中被動活動發現LHBT 于關節內嵌頓，無法自主在肱二頭肌腱鞘內運動，需通過探鉤輔助，于止點處切斷LHBT（圖3），等離子刀處理肌腱殘端，擠壓上臂，見肌腱斷端回縮（圖4），被動活動，患者外展及外旋功能較術前改善，被動屈肘及上舉運動無卡壓及彈響出現。然后再次行肩關節鏡下清理及肩袖損傷修復手術。術后對癥治療，傷口定期換藥，開始行被動肩關節功能鍛煉。

圖1 術前肩關節MRI 檢查，斜冠狀位（圖A）及斜矢狀位（圖B）均未見明顯LHBT 異常表現，僅橫斷面可見肱二頭肌腱鞘內積液（圖C）（箭頭所示）

圖2 術中探查LHBT 沙漏樣改變，肌腱局部膨隆、肥厚（箭頭指示）

圖3 術中給予切斷LHBT（箭頭所指為近端肌腱切除后，沙漏樣改變的肌腱殘端）

圖4 術中肌腱完全切除后，殘余肌腱順利通過腱鞘回縮至結節間溝以遠，關節內無肌腱殘留

二、討論

LHBT 起自盂上結節和上盂唇，在肩關節中立內旋時，LHBT 由起點沿著結節間溝方向做斜向運動，其穩定性由喙肱韌帶和盂肱上韌帶保持，肱橫韌帶作為內側約束，在肩關節外展外旋時，LHBT 由喙肱韌帶后段及岡上肌腱部分纖維形成的懸吊結構防止其半脫位。由于其獨特解剖結構，使其處于高磨損及損傷的風險中，尤其在肩袖撕裂的情況下，LHBT 更容易損傷［4-6］。LHBT 是造成肩關節疼痛及彈響的潛在原因［7］。LHBT 沙漏樣改變被認為是導致肩關節疼痛及活動受限的常見原因，并且會造成肩關節的絞索［1,8］。LHBT 沙漏樣改變多見于肌腱的撕裂、不穩、肌腱炎等，造成LHBT 在關節內增生、肥大，患肢在抬高的過程中，肌腱無法順利滑動至結節間溝內，造成肌腱的卡壓［8］。

有研究認為LHBT 沙漏樣改變造成的肥大是對于肩袖損傷的一種代償機制，這可能是造成關節內肩袖撕裂的主要原因［1］。Neer［9］認為這種肥大是對肱骨頭的一種減壓功能。組織學研究證明了，肌腱與肩峰下、喙突的摩擦刺激，導致肌腱在關節內與腱鞘入口處不斷撞擊出現的炎性反應，造成周圍滑膜粘連，肌腱在關節內部分形成瘢痕，出現沙漏樣改變，而且該病變形成后，LHBT 橫斷面直徑為（12±3）mm，而結節間溝平均直徑在（6±2）mm［10-11］，增粗的肌腱與結節間溝橫斷面比例失調，導致沙漏樣改變的LHBT 不能順利進入結節間溝和肱二頭肌腱鞘內進行滑動，導致患肢癥狀的出現。對于LHBT 沙漏樣改變，現在并沒有確切的檢查方式去明確診斷，只能通過患者的癥狀和臨床表現推測出LHBT 存在病變［3］。肩關節疼痛是LHBT沙漏樣改變的主要癥狀，結節間溝附近壓痛明顯，同時會出現肩關節絞索的癥狀，當患者仰臥位時出現肩關節被動不對稱性抬高角度下降10° ～ 20°，這是其特征性表現。沙漏實驗陽性可以進一步明確LHBT 沙漏樣改變的存在，將肘關節伸直，患肢被動前伸上舉，造成LHBT 在肱骨頭和關節盂直接形成擠壓，使LHBT 在關節內嵌頓和受到擠壓，造成肌腱迂曲，出現疼痛癥狀即為陽性，肌腱的卡壓也是肩關節形成機械性絞索的原因［1］。由于很多LHBT 沙漏樣改變常常合并肩袖的損傷，這對進行臨床診斷造成了困難［3］，所以LHBT 的沙漏樣改變只能通過手術確診［1］。

影像學檢查能通過評估患者肩關節病變，進行輔助診斷。肩關節X 線、CT 及MRI 等影像學檢查可以對肩關節骨性結構進行評估，發現肌腱的局部肥厚，但并無明顯特異性影像表現。肩關節造影可以在肩關節旋轉時看見肌腱明顯的改變，但是肩關節造影并不能將肌腱肥厚和造成肩關節嵌頓的沙漏樣改變進行區分［1］。Ricci 等［8］強烈建議對有肩關節僵硬且存在肱二頭肌腱鞘積液的患者進行動態超聲檢查，使用探頭在關節內沿LHBT 長軸進行掃描，由結節間溝向近端關節內進行掃描，發現LHBT位于腱鞘內，若發現肌腱逐漸增粗，并且掃描至關節內時，前臂進行主動和被動上舉運動，發現肌腱的直徑增加10%或見到關節內肌腱屈曲，可以證明LHBT 沙漏樣改變的存在，這種檢查同樣對于發現肩關節粘連，觀察關節內滲出及炎性病變，對肌腱病理改變進行詳細評估有指導作用，可以快速明確由于LHBT 造成的肩關節囊內的撞擊征，對于后期治療有指導意義。動態超聲對于LHBT 沙漏樣改變診斷的準確率已達86%，但是關節鏡檢查仍然是診斷的金標準［3］。術中從LHBT 起點開始探查，由關節內至結節間進行，發現LHBT 存在局部增厚及磨損表現，術中配合沙漏試驗，發現LHBT 在關節內屈曲改變，且LHBT 不能從結節間溝通過，局部形成卡壓，可以明確診斷LHBT 沙漏樣改變。

LHBT 沙漏樣改變應行手術治療，物理治療和功能鍛煉不能改善患者癥狀。雖然LHBT 沙漏樣改變造成肌腱的局部增粗與狹窄的腱鞘及結節間溝不匹配［12］，但這個機械性阻礙的問題并不能通過簡單的腱鞘切開或者腱鞘切除手術來解決，這會造成肩關節的不穩以及癥狀的持續存在，而且也不能保證肌腱可以在腱鞘及結節間溝內平滑的進行滑動。肌腱切除術仍然是首選，不論是開放手術還是關節鏡手術，手術中必須將關節內增生肥大的肌腱完全切除，保證肌腱可以順利的滑入結節間溝內。若切除不完全或有殘留，可能導致肌腱存留于結節間溝近端，出現繼發的關節內撞擊征，且殘留肌腱穿過肩袖時，容易與肩峰和喙突間造成二次撞擊。Boileau 等［1］在21 例患者手術中完整切除關節內肌腱后，立即進行肩關節被動運動發現，肩關節活動的明顯改善，這也進一步證明了LHBT 沙漏樣改變導致的肌腱嵌頓，是肩關節運動降低的主要原因。現在肩袖損傷手術中，為了避免LHBT 術后造成疼痛的反復，LHBT切斷術現在已被廣泛應用［13-14］。LHBT 切斷術，技術簡單，術后疼痛癥狀及肩關節絞索癥狀消失，而且允許術后快速康復，文獻報道術后結果滿意［15］，但是肌腱切除后，可能由于肌肉在結節間溝內松弛容易造成大力水手征的出現［16］。Virk 等［11］認為肌腱切除術后，雖然不一定會造成因LHBT的下降出現局部畸形改變，但是肌腱通常會出現滑膜性炎癥表現，這仍需進一步隨訪研究。

本例患者因肩袖損傷行肩關節鏡手術，術中發現LHBT 沙漏樣改變，術后追問患者病史，患者自述外傷前曾有右肩關節疼痛癥狀，以肩關節主動上舉過程中疼痛加重為著，偶爾出現肩關節彈響表現，無肩關節失穩及絞索癥狀，患者自述休息后，肩關節癥狀即緩解，所以未進行相關檢查及治療。本次外傷后，肩關節疼痛癥狀出現，雖后期疼痛癥狀緩解，但仍存不適，且出現肩關節運動障礙，考慮本次外傷造成肩袖損傷的同時也導致既往肩關節病變的進一步加重，導致患者肩關節疼痛癥狀持續存在且出現肩關節運動受限。手術前影像學檢查并未發現LHBT 的異常病變，僅提示肩袖損傷，所以術前未考慮進一步完善超聲檢查。Pujol 等［3］同樣對16 例LHBT 患者進行研究發現，15 例患者同時合并肩袖損傷，他們認為患者的癥狀出現，不單純是LHBT 的沙漏樣或肩袖損傷引起的，而是二者共同作用的結果。該病例提示在肩關節疾病的診治中，對于LHBT 的觀察及診斷應進一步引起關注，術前應詳盡的詢問病史，徹底的體格檢查，完善X 線、CT 、MRI 的影像學評估，同時結合超聲檢查，進一步明確診斷，指導手術及治療。對于LHBT 切斷術后可能出現的并發癥，仍需長期隨訪。