特重顱腦損傷伴高顱壓危象航空醫(yī)學(xué)救援個案分析及文獻回顧

飛機起飛、降落、加速和震動對人體會產(chǎn)生嚴(yán)重的生理應(yīng)激，可能是航空醫(yī)學(xué)救援過程中影響顱內(nèi)壓的最大因素[1]。我國開展固定翼飛機航空醫(yī)學(xué)救援的起步較晚，對于神經(jīng)外科危重癥航空醫(yī)學(xué)救援的經(jīng)驗很少，尤其缺乏在飛行不同階段對顱內(nèi)壓、連續(xù)動脈血壓的直觀檢測經(jīng)驗，本研究詳細(xì)分析飛行各階段顱內(nèi)壓、動脈血壓等各臨床數(shù)據(jù)變化，并回顧文獻分析神經(jīng)外科重癥固定翼飛機航空醫(yī)學(xué)救援的特點和關(guān)鍵技術(shù)干預(yù)，為更安全、更有效的航空醫(yī)學(xué)救援提供經(jīng)驗和人體真實數(shù)據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1 對象男，41歲，主因“突發(fā)意識不清、肢體抽搐2.5 h”于2019年6月4日凌晨1∶00急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。入院后即出現(xiàn)呼吸衰竭，行氣管插管呼吸機輔助呼吸。復(fù)查腦CT提示梗阻性腦積水，于入院當(dāng)日7∶00行腦室穿刺外引流術(shù)，11∶00行經(jīng)導(dǎo)管顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 空運后送前臨床評估 經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院、接收醫(yī)院和空軍特色醫(yī)學(xué)中心航空醫(yī)學(xué)救援隊協(xié)商后確定于術(shù)后第3天行空運后送。評估內(nèi)容：首先確認(rèn)生命體征，重新評估ABCs（氣道、呼吸、循環(huán)）和神經(jīng)系統(tǒng)病情，并同期開始參與管理。主要評估內(nèi)容包括：氣道和呼吸：無自主呼吸，確定氣道開放，確定呼吸機有效工作，維持血氧飽和度維持在90%左右。循環(huán)：脈搏：100次/min左右；有創(chuàng)動脈血壓維持在150/110 mmHg左右；灌注：雙下肢皮膚散在紫斑，毛細(xì)血管充盈欠佳，皮膚溫度正常。神經(jīng)系統(tǒng)：格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）評分3分，重度昏迷，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約2 mm，對光反射遲鈍，四肢無自主活動。尿量：術(shù)后第2天出現(xiàn)尿崩癥，經(jīng)垂體后葉素和去氨加壓素治療，評估時尿量控制在30 ml/10 min左右。腦室外引流管：通暢，腦脊液波動良好，測顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）300 mmH2O。輔助檢查：腦CT（示廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦干梗死，左頂腦內(nèi)血腫，右側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)后，無顱內(nèi)積氣。肺CT示雙肺炎癥、肺不張，廣泛肺實變。血電解質(zhì)：鈉153 mmol/L。診斷：①蛛網(wǎng)膜下腔出血；②椎-基底動脈夾層動脈瘤破裂；③繼發(fā)性癲癇；④神經(jīng)源性肺水腫；⑤高血壓病2級（很高危）；⑥梗阻性腦積水；⑦腦干梗死；⑧腦內(nèi)血腫（左頂）；⑨尿崩癥；⑩水電解質(zhì)平衡紊亂（高鈉高氯血癥）；11雙肺感染。

1.2.2 飛行中評估及關(guān)鍵技術(shù)處置 典型的重癥空運后送任務(wù)可分為起飛前、飛行中與飛行后3個階段，而飛行中損傷控制是救治生命的關(guān)鍵[2]。本研究詳細(xì)記錄飛行中7個階段的詳細(xì)數(shù)據(jù)，包括顱內(nèi)壓、連續(xù)動脈血壓、尿量等的變化情況。飛行參數(shù)：飛行時間：2 h；飛機爬升率：0.5～0.8 km/min（此為最低限度爬升率）；飛行高度：7 200 m（艙內(nèi)1 200 m）。飛行中評估階段劃分：按飛機飛行階段，將評估內(nèi)容階段性劃分為8個階段：起飛前滑行、地面滑跑、離地、加速爬升、巡航、下降、近地和著陸、降落后滑行。于飛機飛行不同階段分別定量、定性評估顱內(nèi)壓、有創(chuàng)動脈血壓和尿量變化，并同期評估相應(yīng)救治關(guān)鍵技術(shù)處置結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 飛行不同階段對顱內(nèi)壓的影響及救治關(guān)鍵技術(shù)

2.1.1 飛行不同階段顱內(nèi)壓變化情況 結(jié)果顯示，在起飛前滑行至離地ICP急速下降，且下降幅度明顯。下降過程中ICP有上升過程（圖1）。此外，在巡航過程中，ICP的波動幅度為30～40 mmH2O，可能飛機震動對ICP會產(chǎn)生影響。ICP檢測值在醫(yī)院床旁評估和巡航2個不同階段未見明顯變化，故考慮飛行高度對ICP變化無明顯影響。

圖1 飛行不同階段顱內(nèi)壓變化趨勢圖

2.1.2 救治關(guān)鍵技術(shù)處置及結(jié)果 與機組充分溝通，盡可能降低飛機爬升率和下降率。下降時采用迂回盤旋下降方式，ICP波動幅度較爬升時略平穩(wěn)。調(diào)整腦室外引流瓶高度，通過釋放腦脊液調(diào)整ICP。鑒于患者存在尿崩癥，尿量控制欠佳，未使用甘露醇等脫水降顱壓藥物。

2.2 飛行不同階段對動脈血壓的影響及救治關(guān)鍵技術(shù)

2.2.1 不同階段平均動脈壓變化情況 起飛前滑行至地面滑跑，收縮壓由124 mmHg升至130 mmHg左右，飛機離地至加速爬升階段，收縮壓出現(xiàn)快速下降，在加速爬升階段后，收縮壓回升?？梢姷孛婊苤良铀倥郎钠痫w階段以及下降至近地和著陸的降落階段，收縮壓出現(xiàn)明顯下降（圖2）。下降和進近階段前由于顱內(nèi)壓變化以及瞳孔的改變，治療上進行了干預(yù)以控制血壓平穩(wěn)。收縮壓監(jiān)測值在醫(yī)院床旁評估和巡航2個不同階段未見明顯變化，故考慮飛行高度對動脈壓變化無明顯影響。

2.2.2 救治關(guān)鍵技術(shù)處置 考慮血壓的變化可能受顱內(nèi)壓變化影響，故通過調(diào)整顱內(nèi)壓調(diào)整血壓，處置方法同上。加大鎮(zhèn)靜藥物劑量，調(diào)整血壓。給予烏拉地爾降壓藥物控制血壓。

圖2 飛行不同階段動脈血壓（收縮壓）變化趨勢圖

2.3 飛行不同階段顱內(nèi)壓變化對尿量的影響及救治關(guān)鍵技術(shù)

2.3.1 飛行不同階段顱內(nèi)壓變化對尿量的影響 起飛前滑行至加速爬升階段尿量突然增加，直觀上流速從“滴答狀”迅速變?yōu)椤熬€樣”，計量約80 ml/10 min（對照顱內(nèi)壓變化，此時亦是顱內(nèi)壓波動最為明顯的階段）。巡航階段：尿量基本維持在30 ml/10 min。下降至降落后滑行階段：尿量增加明顯，計量約50 ml/10 min。

2.3.2 救治關(guān)鍵技術(shù)處置 考慮尿量變化與顱內(nèi)壓變化相關(guān)，調(diào)整顱內(nèi)壓，處置同上。加大垂體后葉素劑量，加服去氨加壓素控制尿量。

2.4 飛機滑行停止，患者離機前各項主要生理參數(shù)患者離機前各項生理參數(shù)與飛行前地面環(huán)境下各生理參數(shù)相仿：體溫36.7 ℃，心率118次/min，呼吸機頻率20次/min，血壓141/97 mmHg，氧分壓100%，顱內(nèi)壓280 mmH2O。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進步與飛行器的更新?lián)Q代，現(xiàn)代的航空醫(yī)療后送已與現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)密切融合，可開展危重癥傷員的機上監(jiān)護與救治[3]。本次航空醫(yī)學(xué)救援使用的是新型醫(yī)療衛(wèi)生飛機，艙內(nèi)設(shè)置了完整的醫(yī)療救護設(shè)備與危重癥傷員監(jiān)護單元，也是該新型衛(wèi)生救護飛機首次成功完成極危重癥顱腦損傷合并高顱壓危象傷員的航空醫(yī)學(xué)救援，為完整的航空醫(yī)學(xué)救援醫(yī)療提供了極為寶貴的直觀體會和科學(xué)的初步分析結(jié)果。在本次案例中，主要結(jié)合神經(jīng)外科重癥航空醫(yī)學(xué)救援的問題和局限性，以及特殊情況下患者特有的航空醫(yī)學(xué)救援問題和風(fēng)險進行分析。

3.1 神經(jīng)外科重癥航空醫(yī)學(xué)救援的問題和局限性神經(jīng)外科重癥患者多為有意識障礙等一系列中樞神經(jīng)功能問題，將地面環(huán)境診治的復(fù)雜性帶到空中，更增加了不確定性，其影響因素包括低壓、低氧、加速度、震動等。不論是登機前還是機上評估，全面和詳盡的醫(yī)學(xué)評估是基本要求，具體評估內(nèi)容應(yīng)包括：全身查體及基本生命體征的維護；神經(jīng)系統(tǒng)專科查體及神經(jīng)功能監(jiān)測，包括查體和GCS評分，ICP及腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）檢測等。飛行風(fēng)險需考慮的因素包括：①低壓：低壓導(dǎo)致體內(nèi)氣體膨脹，造成相應(yīng)組織的副損傷[4]；②低氧：低氧隨著海拔上升而加劇，造成傷員尤其是神經(jīng)外科重傷員血液內(nèi)氧含量不足，從而出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)；③噪聲：主要產(chǎn)生的影響是耳鳴、頭痛、頭暈及全身乏力等；④濕度：隨著飛行時間的延長會導(dǎo)致艙內(nèi)濕度降低，從而可能影響傷員呼吸；⑤炎性反應(yīng)：創(chuàng)傷作為初始打擊，而航空轉(zhuǎn)運暴露于高海拔產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)則成為第二次打擊，可能會加重?fù)p傷和增加病死率[5]；⑥加速度：低氧導(dǎo)致的異常呼吸和神經(jīng)癥狀可能進展為肺水腫和腦水腫。其主要危險因素為海拔高度以及到達(dá)一定海拔的速度（即加速度），此外還包括并發(fā)的呼吸道感染、脫水等。這些都是神經(jīng)外科重癥病人可能合并的危險因素，這會使得在航空轉(zhuǎn)運時的風(fēng)險大大增加。航空醫(yī)學(xué)救援前評估應(yīng)充分考慮飛行環(huán)境的影響，制定合理的飛行決策是保證航空醫(yī)學(xué)救援成功和安全的最基本要素。

3.2 飛行環(huán)境對顱腦病情的影響特殊情況下患者需面對特有的航空醫(yī)學(xué)救援問題和風(fēng)險，神經(jīng)外科重癥患者對飛行的壓力更敏感，更有可能失代償。因此，危重癥神經(jīng)外科患者除了在空運后送前需要綜合管理腦氧和作用、ICP和CPP，空運過程中除了要應(yīng)對高海拔對腦損傷造成的復(fù)雜的監(jiān)護挑戰(zhàn)，還要避免救護飛機起飛與降落過程中可能引起或加重ICP升高[6]。

滑行和起飛階段，隨著飛機加速運動，ICP變化極為劇烈，尤其是在離地起飛和爬升的初期階段。在本次案例中，由于考慮到下降階段可能會帶來同樣的效應(yīng)，在與飛行機組溝通后采用迂回盤旋下降，減緩下降的速度，故在下降、進近和著陸階段ICP波動幅度控制較好，維持在320 mmH2O左右，最高達(dá)350 mmH2O。本衛(wèi)生救護飛機的床位配置為患者頭部朝向機頭方向，ICP在不同飛行階段的變化規(guī)律是否與這種體位有關(guān)，尚需進一步實驗討論。此外，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)飛機在飛行過程中，ICP波動幅度會隨飛機震動的增加而增加[7]。本例中面臨著ICP的劇烈變化，為降低ICP，機上可施行的操作手段包括靜脈輸注甘露醇等脫水藥物、釋放腦脊液。本例患者因合并有尿崩癥，未使用甘露醇等脫水藥物，采用調(diào)整腦室外引流瓶高度，釋放腦脊液以降低顱內(nèi)壓。這些關(guān)鍵技術(shù)操作效果良好，離機時的ICP水平同登機前基本相同。

血壓監(jiān)測同樣至關(guān)重要。針對伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭的一項為期4年（2003—2006年）的回顧性研究提示，為避免空運后送過程中的繼發(fā)性損傷，強調(diào)除ICP 等指標(biāo)外，還需要注意密切監(jiān)測收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）等相關(guān)指標(biāo)[8-9]。從整體數(shù)據(jù)分析看，有創(chuàng)動脈血壓在飛行的各個階段也存在差異，起飛、爬升初期和下降、進近階段動脈血壓出現(xiàn)明顯下降。因為只是單個案例的數(shù)據(jù)分析，且治療上也進行了藥物干預(yù)控制血壓，所以其變化趨勢僅作為參考。在加速滑行、起飛和爬升初期階段，隨著ICP迅速下降，而動脈血壓變化幅度不大，這就意味著CPP在極短時間內(nèi)迅速增高，由此推斷大量血液在短時間迅速涌向大腦，這對本已脆弱的大腦結(jié)構(gòu)“雪上加霜”。此外，由于暴露于高海拔，響應(yīng)缺氧和血管舒張，腦血流量會立即增加（20%～60%）[10]，使顱內(nèi)血容量增加。在各種環(huán)境因素影響下受傷大腦更易引起血液中二氧化碳分壓（PCO2）升高、乳酸積蓄及碳酸血癥，使腦血管進一步擴張，從而加劇腦血流量增加。因此，這個階段的血壓（主要是SBP）、ICP控制至關(guān)重要。

從尿量變化看飛行各階段對下丘腦的影響。根據(jù)該患者在飛行不同階段尿量的變化可知，由于加速度使大腦結(jié)構(gòu)出現(xiàn)相對運動幅度的增加，并呈正相關(guān)效應(yīng)，其結(jié)果是ICP的劇烈變化、控制尿量的下丘腦出現(xiàn)功能性改變。此外，尿量能夠影響體液平衡管理，從而影響大腦病理生理進程。

避免過多偏離正常體液容量值是腦損傷傷員的最佳選擇[11]。有效的體液平衡管理被廣泛應(yīng)用于血壓維持管理，這有助于通過降低ICP并改善腦血流量從而減少繼發(fā)性腦損傷[12]。該例傷員在空運后送前即已存在尿崩癥及高鈉血癥，故在飛行過程中充分考慮了體液平衡和電解質(zhì)平衡管理，有效地應(yīng)對措施保證了飛行過程中患者的生命體征平穩(wěn)。

航空醫(yī)學(xué)救援能力的評估不應(yīng)僅限于空運救護醫(yī)療人員能力素質(zhì)和救護水平，應(yīng)更加注重空運后送體系整體建設(shè)情況綜合實力的評估[13]。1976年唐山地震救援中，我軍首次實施了較大規(guī)模遠(yuǎn)距離航空救援轉(zhuǎn)運[14]。1979 年在云南老山等地區(qū)，運送了數(shù)千名傷病員[15]。2008年汶川地震以及2010年玉樹地震中，我軍運用了“直升機前端運送+大型運輸機中轉(zhuǎn)運送”模式，將生命體征平穩(wěn)的傷病員運送至震區(qū)之外的大中型醫(yī)院進行救治[16-18]。在早期后送過程中，由于機上缺乏監(jiān)護設(shè)備和訓(xùn)練有素的救護人員，不能施行有效救治，對于那些生命體征不穩(wěn)定的急危重癥傷員，只能是“盡人事，聽天命”。2007年，我軍以運-8C為載體研制的空運后送衛(wèi)生設(shè)備投入使用，可滿足2名重癥傷員監(jiān)護和急救[19]。2005—2010年美軍成功的將24名超出標(biāo)準(zhǔn)CCATT能力的重癥傷員從戰(zhàn)區(qū)轉(zhuǎn)運到德國。此前，這些傷員會留在戰(zhàn)區(qū)面臨死亡，而現(xiàn)在可以被轉(zhuǎn)移到更好的醫(yī)療機構(gòu)，并有機會得以存活[20-21]。該例極危重癥顱腦損傷合并高顱壓危象的傷員得以成功空中轉(zhuǎn)運，其中一個重要因素就在于新型衛(wèi)生救護飛機的鼎力支持。

隨著醫(yī)療轉(zhuǎn)運飛機性能的不斷改進，危重癥病人的遠(yuǎn)距離航空醫(yī)學(xué)救援已逐漸成為可能，尤其是神經(jīng)外科重癥病人，但限于例數(shù)有限，經(jīng)驗不多。期望本個案分析為成功完成神經(jīng)外科重癥航空醫(yī)學(xué)救援提供救治經(jīng)驗。