PDCA循環(huán)在體檢危急值管理中的應(yīng)用

“危急值”概念由美國學(xué)者Lundberg于1972 年首次提出[1]，主要指檢驗(yàn)數(shù)值高度異常，檢查者可能處于生命危險的邊緣狀態(tài)。臨床醫(yī)生如果及時發(fā)現(xiàn)并采取有效干預(yù)措施就有可能挽救患者生命，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳救治機(jī)會[2-3]。PDCA循環(huán)由美國的統(tǒng)計學(xué)家休哈特提出，20世紀(jì)50年代美國質(zhì)量管理專家戴明帶到日本，分為計劃、執(zhí)行、檢查和行動4個環(huán)節(jié)，廣泛用于全面質(zhì)量管理工作，又稱為戴明環(huán)。健康體檢過程需要及時處理的危急情況主要包括發(fā)生在臨床檢查、影像檢查、檢驗(yàn)等環(huán)節(jié)的異常。將PDCA管理思維運(yùn)用到體檢質(zhì)量環(huán)節(jié)管理工作中，對體檢中發(fā)現(xiàn)的危急狀況進(jìn)行規(guī)范管理，有效提升了體檢質(zhì)量與服務(wù)水平?，F(xiàn)整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料空軍特色醫(yī)學(xué)中心健康管理科體檢篩查設(shè)有內(nèi)科、外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、婦科等臨床檢查專業(yè)科室，還設(shè)有超聲、放射、心電圖、檢驗(yàn)等輔助檢查科室，科室年體檢數(shù)量連續(xù)6年突破4萬人次，平均每人體檢項(xiàng)目超過10項(xiàng)以上，主檢室醫(yī)師匯總體檢報告4萬份。

1.2 體檢中的PDCA循環(huán)管理法

1.2.1 計劃階段 ①制訂危急值管理制度及報告流程。健康管理科根據(jù)危急值管理要求和科室檢查情況，制訂了《體檢中危急值管理制度及報告流程》，要求體檢中發(fā)現(xiàn)危急情況并確認(rèn)無誤時，相關(guān)檢查科室應(yīng)立即上報主檢室，主檢室應(yīng)及時對檢查者采取診療措施。②制訂體檢危急值項(xiàng)目。根據(jù)中心醫(yī)療管理要求，參考相關(guān)醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)，常規(guī)的危急值涉及血鈣、血鉀、血糖、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)等臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目。按照體檢科室檢查的實(shí)際情況，經(jīng)多位臨床專家研究討論，規(guī)范了體檢危急值報告項(xiàng)目及范圍。除定量的檢驗(yàn)項(xiàng)目之外，超聲、放射等影像以及心電圖重大異常也納入管理之中。主要危急值范圍：內(nèi)、外、眼、耳鼻喉科檢查：可疑惡性腫瘤或各種急癥；血壓檢查：收縮壓≥180 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg；腫瘤標(biāo)志物：檢測值單項(xiàng)≥正常高值2倍以上；前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）增高，同時f-PSA/PSA＜0.1；血常規(guī)：血紅蛋白≤60 g/L；白細(xì)胞總數(shù)≤20×109/L和（或）白細(xì)胞總數(shù)≤3×109/L；血小板計數(shù)≥1 000×109/L和（或）血小板計數(shù)≤30×109/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶≥200 IU/L；血肌酐≥450 mmol/L，血尿素氮≥20 mmol/L；空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）：FPG≥13.9 mmol/L，合并尿酮體強(qiáng)陽性；FPG≥16.0 mmol/L；FPG≤2.8 mmol/L；三酰甘油 ≥11.3 mmol/L；血清鉀、血鈉：K+≥6.0 mmol/L 和（或）K+≤3.0 mmol/L；Na+≥160 mmol/L和（或）Na+≤120 mmol/L；宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：惡性細(xì)胞，鱗狀上皮內(nèi)低度、高度病變，不典型鱗狀上皮細(xì)胞；影像學(xué)檢查：包括超聲、放射、核磁和核醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查，頭顱、肺部、甲狀腺、乳腺、肝臟、膽囊、脾臟、胰腺、腎臟、膀胱、前列腺、子宮附件等臟器的重要病變和癌變征象，卵巢囊腫≥5 cm；心電圖檢查提示：急性心肌梗死，惡性心律失常；病理學(xué)：癌前病變和癌癥病理特征。③人員培訓(xùn)。組織各體檢臨床科室及輔助科室人員開展危急值知識培訓(xùn)，明確報告內(nèi)容、管理流程，認(rèn)真學(xué)習(xí)體檢質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)要求，嚴(yán)格按照制度流程規(guī)范報告危急值情況。

1.2.2 實(shí)施階段 自2015年科室正式啟動體檢危急值管理工作，成立了危急值PDCA管理小組，每月定期召開體檢質(zhì)量管理會，主要內(nèi)容是檢查《體檢危急值報告制度及流程》執(zhí)行情況，尤其是檢查上月相關(guān)工作人員開展危急值報告接收執(zhí)行記錄情況及危急值處置結(jié)果。

1.2.3 檢查階段 PDCA管理小組每年對危急值報告實(shí)施情況進(jìn)行評估，全面檢查執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題如下：①初期設(shè)置的上報項(xiàng)目重要性不足，如血尿素值偏高，需要調(diào)整；②軟件系統(tǒng)沒有對異常狀況做出及時提示，容易漏報；③部分工作人員對危急值報告內(nèi)容及流程的不夠熟悉，無法完整回答危急值方面的問題；④報告不及時，有時甚至存在漏報現(xiàn)象；⑤報告者、接收危急值者記錄不規(guī)范或存在漏記現(xiàn)象，部分結(jié)果無法回溯；⑥對危急值處理不及時，增加醫(yī)療安全隱患。

1.2.4 改進(jìn)階段 針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，在科室體檢質(zhì)量管理小組會議上，分析討論危急值報告中存在的問題并及時改進(jìn)。由于體檢工作任務(wù)大，受檢者要求標(biāo)準(zhǔn)高，解決問題的關(guān)鍵是加強(qiáng)信息化建設(shè)，將原有的人工電話報告方式轉(zhuǎn)為體檢軟件提醒以及短信提醒，減少傳遞時間，盡量避免漏報、誤報。開發(fā)新體檢軟件的功能，在體檢軟件信息系統(tǒng)中設(shè)置各檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值范圍，當(dāng)檢驗(yàn)數(shù)值在設(shè)置的范圍時，系統(tǒng)可自動判斷，并出現(xiàn)提示，方便識別。經(jīng)確認(rèn)結(jié)果無誤后，將危急值實(shí)時傳輸至體檢軟件，并彈出對話框提示。目前此功能在軍隊(duì)干部體檢系統(tǒng)已實(shí)現(xiàn)。根據(jù)檢查中發(fā)現(xiàn)的工作人員對危急值內(nèi)容及流程知曉率低的問題，結(jié)合軟件的新功能，組織健康管理科相關(guān)工作人員進(jìn)行了危急值專項(xiàng)二次培訓(xùn)，確保危急值管理制度有效實(shí)施。

2 結(jié)果

檢中緊急醫(yī)療處理包括：心電圖ST-T改變、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、快速房顫、懷疑宮外孕、心臟螺旋CT提示冠狀動脈狹窄、氣胸、胸腔積液、血清鉀低、血清鉀高、抽血暈厥等情況。惡性腫瘤包括：腎癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、食道癌、肝癌、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、腹腔惡性腫瘤、乳腺癌、白血病等。檢查發(fā)現(xiàn)，頭頸部、胸部、腹部、生殖系統(tǒng)等部位異常；甲狀腺功能異常、腎功衰竭、尿酸明顯異常、肝功異常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過200 μ/L）、空腹血糖異常、血清肌酸激酶＞1000 μ/L 、腫瘤標(biāo)記物增高明顯等，歷年危急情況匯總見表1。

表1 2015—2018年危急情況匯總表（人次）

3 討論

3.1 危急值危急值報告制度已經(jīng)被世界各地所采用。實(shí)驗(yàn)室最常見的危急值項(xiàng)目包括血糖、鉀、鈉、鈣、PCO2、PO2、血小板計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)等，有的實(shí)驗(yàn)室將肌酐、尿素氮、細(xì)菌培養(yǎng)陽性、心肌損傷標(biāo)志物等項(xiàng)目也列為危急值項(xiàng)目。根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、專科特色、標(biāo)本量等實(shí)際情況，制定符合實(shí)驗(yàn)室和臨床要求的危急值項(xiàng)目和范圍，可以提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量[4]。

健康管理科體檢危急值項(xiàng)目及界限的設(shè)定比較復(fù)雜，有些異常變化雖不會立即危及生命，但對體檢者也具有一定的潛在威脅，這類試驗(yàn)的數(shù)值定為可能危急值。根據(jù)危急值項(xiàng)目的分布情況，咨詢醫(yī)院臨床專家并結(jié)合文獻(xiàn)報道，調(diào)整體檢危急值報告范圍?？偨Y(jié)檢后管理經(jīng)驗(yàn)，健康管理科可以把體檢危急值的范圍設(shè)得寬一點(diǎn)，一些非危急值項(xiàng)目的，特別異常結(jié)果也可作為危急值報告，來滿足體檢者的安全要求。湯林峰[5]研究放射科危急值的管理，以PDCA法管理危急值，通過嚴(yán)格地執(zhí)行危急值制度，有效地保障了患者的安全。同樣，我們也按照重要程度設(shè)置了放射、超聲和心電圖等危急情況。醫(yī)學(xué)影像方面危急情況集中在體檢中發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤，從近3年數(shù)據(jù)來看，分布在全身多個部位。心電圖主要表現(xiàn)在急性心肌梗死、急性心律失常。這些異常情況均需要盡快通知受檢者，迅速采取有針對性治療措施。

本研究在體檢危急值管理初期設(shè)定了一些危急項(xiàng)目，工作中體會意義不大逐漸調(diào)整。如血尿素氮異常升高已刪除，肺部可疑結(jié)節(jié)、無氣管壓迫表現(xiàn)的甲狀腺單個較大結(jié)節(jié)因無需即刻處置而刪除。

3.2 PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)法是一種科學(xué)管理方法，通過嚴(yán)格的制度及循環(huán)實(shí)施的步驟，從而保證高質(zhì)量完成管理活動。實(shí)施PDCA循環(huán)，可以做到有計劃、有目標(biāo)、有措施、有反饋地進(jìn)行管理，同時能夠不斷發(fā)現(xiàn)并解決問題，持續(xù)提升管理質(zhì)量[6]。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，注重流程管理與反饋分析是重點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)危急情況時，需要相關(guān)環(huán)節(jié)快速響應(yīng)，按照預(yù)定流程執(zhí)行，盡快處置，急救與報告同步進(jìn)行，消滅了管理盲區(qū)。另外，在每周體檢管理例會上，認(rèn)真分析出現(xiàn)的危急情況，點(diǎn)評存在的問題，提出改進(jìn)方案。解決一部分問題，可能又發(fā)現(xiàn)新的問題，再進(jìn)入另一個循環(huán)。與傳統(tǒng)的危急值管理方式相比，此方法具有獨(dú)特的分析及干預(yù)步驟，根據(jù)循環(huán)結(jié)果有針對性在體檢實(shí)踐中不斷進(jìn)行改進(jìn)，從而提高體檢危急值質(zhì)量管理水平。

3.3 落實(shí)第一責(zé)任人本研究在實(shí)施危急值PDCA循環(huán)管理時，體會到要注重把工作任務(wù)落實(shí)到具體體檢崗位各環(huán)節(jié)的第一責(zé)任人。科室主任是危急值PDCA循環(huán)管理第一責(zé)任人，該項(xiàng)具體醫(yī)療業(yè)務(wù)工作由主檢室負(fù)責(zé)人統(tǒng)籌管理，各專業(yè)檢查科室出現(xiàn)危急情況及時匯總到主檢室。護(hù)士長是急救器材及藥品等準(zhǔn)備的第一責(zé)任人，如抽血室出現(xiàn)暈針暈血現(xiàn)象迅速通知主檢室醫(yī)生。各臨床醫(yī)師是查體環(huán)節(jié)第一責(zé)任人，要熟悉自各專業(yè)的危急情況，及時發(fā)現(xiàn)、及時上報、及時處置。一旦出現(xiàn)體檢中需要急救的狀況，如重度高血壓、各種心電圖危象、哮喘等不適表現(xiàn)時，主檢室負(fù)責(zé)人具體指導(dǎo)醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行搶救，待平穩(wěn)后轉(zhuǎn)送到醫(yī)院急診科。

3.4 合理管理危急值醫(yī)院進(jìn)行危急值管理一般有3種方式：短信平臺、電子病歷平臺和電話通知[7]。優(yōu)點(diǎn)是各級人員職責(zé)清楚，能全面有效管理。電話通知遇到未接聽、通話后找不到人等原因時速度較慢，特別是涉及到多個危急情況同時通知；短信平臺需要手機(jī)保持開機(jī)狀態(tài)，可以隨時查看手機(jī)，工作繁忙時可能沒有及時查看。隨著信息技術(shù)正在迅猛發(fā)展，將設(shè)置好的危急值在體檢軟件中動態(tài)即時提示有重要的意義。目前已經(jīng)在軍隊(duì)系統(tǒng)體檢軟件中實(shí)現(xiàn)了此功能。在使用工作軟件時即可隨時發(fā)現(xiàn)異常情況。社會體檢軟件系統(tǒng)正在實(shí)施之中。一些單位將實(shí)時網(wǎng)絡(luò)溝通工具微信用于PDCA管理，通過建立微信群，將PDCA小組成員納入群中，不受時間和地域限制，實(shí)時互動，整個流程更加順暢，值得借鑒[8]。

危急值項(xiàng)目的設(shè)定應(yīng)該是一個動態(tài)、與時俱進(jìn)的過程，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，更敏感、更特異的檢查項(xiàng)目會不斷被發(fā)現(xiàn)。在管理實(shí)施的初期，一般會出現(xiàn)臨床、護(hù)理、檢驗(yàn)、放射等工作人員總體知曉度和認(rèn)知度參差不齊，PDCA循環(huán)可保證對危急值全程管理、持續(xù)改進(jìn)，值得在健康體檢中應(yīng)用推廣。