成人感染與非感染性肺空洞病變對比分析

Flesichner學會定義肺空洞是發生在結節、腫塊內，或實質性實變區內，具有完整壁的含氣腔隙，影像學表現為低密度或透亮影，空洞壁厚＞4 mm[1]。成人肺部多種疾病都可表現為空洞樣病變，按形成空洞的病因可分為感染與非感染性空洞，在影像上有些征象相互重疊，相互混淆，易導致誤診誤治，尤其是導致抗生素濫用。在許多基層醫院沒有條件取到病原學和病理的情況下，如何綜合分析患者的臨床資料，為鑒別感染性和非感染性空洞疾病提供幫助有其重要的臨床實用意義。本研究回顧性分析空軍特色醫學中心確診的成人肺部空洞病變患者的臨床資料，對比分析感染性空洞和非感染性空洞的臨床特征，分析易患因素，旨在提高其診斷水平，避免誤診誤治。

1 對象與方法

1.1 對象回顧分析我中心2009年9月—2020年1月收治85例臨床診斷明確的肺空洞患者臨床資料，其中經痰、血、膿液、支氣管肺泡灌洗培養病原菌明確感染性肺空洞43例（感染組），經病理組織、特殊化驗證實的非感染性肺空洞42例（非感染組）。感染組細菌感染24例（55.8%），病原為金黃色葡萄球菌7例，肺炎克雷伯桿菌6例，銅綠假單胞菌4例，肺炎鏈球菌2例，麻疹孿生球菌、嗜麥芽寡養單胞菌、大腸埃希菌、具核梭桿菌、奴卡菌各1例：結核感染11例（25.6%），真菌感染8例（18.6%），其中2例為毛霉菌、5例為煙曲霉、1例隱球菌。非感染組腫瘤性空洞29例（69.0%），包括肺腺癌11例、肺鱗癌11例、肺小細胞肺癌1例、肺肉瘤樣病變3例、肺繼發惡性腫瘤3例（腎癌、皮膚鱗癌、舌緣鱗癌各1例），韋格納肉芽腫5例，肺隔離癥3例，矽肺2例，原發性肺淋巴瘤、IgG4相關性肺疾病、肺梗死性空洞各1例。

1.2 方法采用回顧性研究方法對2組臨床資料進行對比分析，包括年齡與性別分布、吸煙史、飲酒史、基礎疾病、病史時間、主要癥狀、實驗室指標、肺部影像特點等。將組間對比有統計學差異的指標，進一步納入多因素Logistic回歸分析中，總結感染性及非感染肺空洞的危險因素。

1.3 統計學處理應用SPSS 25.0軟件對數據進行統計分析，所有數據進行正態檢驗，正態分布數據采用均數t檢驗，非正態分布數據采用Wilcoxon秩和檢驗，計數資料分析采用χ2檢驗，連續變量以±s、中位數（四分位數間距）表示，分類資料以率（%）表示。多因素分析采用多因素Logistic回歸分析，計算比值比（OR）及95%可信區間，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料、臨床癥狀、實驗室指標對比分析一般資料：①感染組與非感染組男/女比例分別為33/10和32/10，均以男性為主。2組性別、年齡、吸煙和飲酒史比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。②感染組多以病程＜12周的急性、亞急性病程起病，非感染組則以病程≥12周呈慢性病程起病[2]（P＜0.001）。③感染組有基礎疾病32例（74.4%），其中糖尿病14例，腫瘤術后2例，白血病化療后骨髓抑制2例，支氣管擴張2例，甲型流感2例，肺結核3例，腦干出血+氣管切開1例，軟骨炎1例，腎透析1例，使用糖皮質激素治療4例（腎病綜合癥1例、血管炎1例、重癥藥疹2例）。非感染組有基礎疾病12例（28.6%），其中原發為其他腫瘤3例（腎癌、皮膚鱗癌、舌緣鱗癌），高血壓3例，胃間質瘤1例，糖尿病2例，肺結核1例，類風濕疾病1例，甲狀腺機能低下1例。感染組伴基礎疾病患者數明顯高于非感染組（P＜0.001）。臨床癥狀：體溫≥37.3 ℃為發熱，感染組發熱33例（76.7%），其中體溫≥38.5 ℃ 29例（87.9%）；非感染組發熱19例（45.2%），其中體溫≥38.5 ℃ 6例（31.5%）。感染組發熱人數明顯高于非感染組（P＜0.05），且中高熱為主。病期體質量下降≥3 kg為體質量減輕標準，非感染組體質量下降患者數明顯高于感染組（P＜0.05）。實驗室指標：感染組末梢血中性粒細胞百分比、血降鈣素原、血沉明顯高于非感染組（P＜0.005）。腫瘤標記物（包括神經元特異性烯醇化酶、癌胚抗原、血清骨膠素、鱗狀細胞癌抗原）至少一項陽性患者數非感染組明顯高于感染組（P＜0.005）（表1）。

2.2 肺部CT結果顯示，2組在空洞數量的構成比差異有統計學意義（P＜0.05），其中非感染組以單發空洞為主，感染組中多發空洞與單發空洞占比接近；感染組出現空洞內伴液平的比例明顯高于非感染組；感染組出現伴肺內其他病變（包括空洞周圍伴有斑片影、實變影、結節等）的比例明顯高于非感染組；但是在偏心空洞、淋巴結腫大的比例上非感染組高于感染組（P＜0.05）（表2）。

2.3 多因素Logistic回歸分析選擇組間對比差異有統計學意義的危險因素作為自變量，將感染性或非感染性肺空洞是否發生作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，有基礎疾病、伴肺內其他病變（包括空洞周圍斑片影、實變影、結節等）為患感染性肺空洞疾病風險增加的危險因素，病程≥12周、淋巴結腫大（肺門或縱隔）為患非感染性肺空洞疾病風險增加的危險因素（表3）。

3 討論

肺部影像以空洞為征象的病因有感染及非感染性疾病，本研究結果顯示感染性肺部空洞病因細菌感染占55.8%，以金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌感染為主，提示臨床考慮感染性空洞時，經驗性抗菌素治療應該覆蓋這些病原菌。另外，結核和真菌感染也占較多比例，提示臨床醫師在抗細菌治療效果不佳時應警惕結核和真菌感染可能。本研究資料顯示非感染性肺部空洞病因以原發肺部腫瘤為主占61.9%（26/42），盡管原發空洞型肺癌在肺癌中發生率僅為10%[3]，由于近年肺癌發病率明顯升高，臨床癌性空洞患者并不少見。其次，韋格納肉芽腫也是非感染空洞較常見的病因5/42（12%），由于其影像表現為“三多一洞”，極易誤診為感染性病變[4]。此外一些少見病因如矽肺、肺隔離癥、IgG4相關性肺疾病、肺梗死、原發性肺淋巴瘤也可表現為空洞樣病變，應該引起臨床醫師警惕。

本研究，非感染組病史時間明顯長于感染組，感染組多以急性或亞急性起病，發病時間多較短，只有2例病史較長，其中1例病史時間150 d，為白血病粒細胞缺乏，體溫最高38.0 ℃，被誤認為白血病發熱，因無呼吸道癥狀，遲遲未行胸部影像檢查，最后手術切除提示空洞為毛霉菌感染。另1例空洞型肺結核患者，病史時間為120 d，因咳嗽、咳痰癥狀較輕，且體溫正常，一直未到醫院就診。分析2例延遲診斷的原因主要是沒有及時行胸部影像學檢查。結合多因素Logistic分析結果，急性和亞急性病程多提示感染性肺空洞急性，慢性病程多提示為非感染性肺空洞性疾病，這與文獻[2]相符。

本研究結果顯示，感染組伴有基礎疾病患者數明顯高于非感染組，其中感染組伴糖尿病患者數較多占14/32（43.8%），可能為糖尿病患者T細胞和B細胞的免疫功能低下，導致對多種病原體感染的易感性增加[5-6]。流感病毒可引起呼吸道上皮破壞和免疫效應受損，流感后易發生細菌、真菌感染[7]。另外，腫瘤病史、多次放化療，以及糖皮質激素的應用等導致宿主免疫功能受損的基礎疾病與感染性肺疾病的發生密切相關[8-10]，也與本研究多因素分析結果相符。在單因素分析中發熱、末梢血中性粒細胞百分比、血清降鈣素原、血沉等指標，感染組明顯高于非感染組，但是在多因素分析中這些指標無統計學意義，提示這些表現也可見于非感染性疾病[11-12]，只是在感染性疾病表現更明顯，對鑒別感染和非感染性病變僅提供參考。

肺部影像典型空洞表現有利于為病因診斷提供重要線索。如真菌感染的“新月征”、結核感染的上葉分布、“衛星灶”，下葉分布居多、伴有毛刺、分葉狀厚壁偏心空洞的肺癌[13-14]。也有許多報道感染性肺空洞多發、單發均可見，內常見氣-液平面，細菌性肺空洞肺內可伴發斑片影、實變影、磨玻璃非空洞性炎性病灶[15]。非感染肺空洞單發常見，氣-液平面不常見[16]。本研究肺部影像單因素分析結果顯示，感染性肺空洞影像常為上葉分布，多發空洞、空洞內多伴液平，以及除空洞外伴有斑片、實變、條索影（圖1A～D）。非感染性肺空洞影像多為下葉及單發空洞（圖1E～H）、偏心、外形呈分葉及邊緣毛刺，同時多伴肺門或縱隔淋巴結明顯腫大（圖1H）。進一步通過多因素Logistic分析結果顯示，肺內除肺空洞外還伴有斑片影、實變影、結節等肺內其他病變為患感染性肺空洞疾病風險增加的危險因素，伴有肺門或縱隔淋巴結腫大為患非感染性肺空洞疾病風險增加的危險因素。而空洞發生的部位、數量以及空洞內是否伴液平對鑒別感染性和非感染性空洞無明顯相關，可能因空洞有多葉并存，而多發空洞及空洞內伴液平也可見于非感染性空洞疾病如韋格納肉芽腫和轉移癌（圖1I、J），以及腫瘤壞死（圖1E）。外形呈分葉及邊緣毛刺因納入病例數較少，在多因素分析中亦無體現。臨床上由于存在異病同像、同病異像等多種因素干擾，且肺部空洞也可以是疾病發展的一個階段，所以給診斷增加了難度。

圖1 肺部影像典型空洞表現

綜上所述，臨床上為了鑒別感染性和非感染性肺空洞，除熟悉影像學特征外，還要全面綜合分析患者的臨床資料，掌握各自臨床特點，減少誤診誤治，尤其避免抗生素的濫用。本研究結果有望為無條件做病原學和病理學診斷的基層醫院經驗性診斷和治療提供幫助。