超高齡膽總管結石合并膽囊結石患者腹腔鏡手術體會和安全分析

隨著腹腔鏡技術的進步及普及，腹腔鏡膽總管探查術日臻成熟，手術創傷小，恢復時間短及術后并發癥無增加，逐漸取代傳統開腹手術[1]。隨著經濟發展以及人民生活水平的提高，人均壽命不斷提高，超高齡（80歲以上）膽囊結石并膽總管結石患者亦增多。與傳統開腹膽總管切開取石術比較，腹腔鏡膽總管切開取石術微創優勢明顯，但其在超高齡患者中應用的安全性尚需進一步研究探討。本研究總結上海交通大學醫學院附屬新華醫院普外科2017年2月—2019年9月完成的膽總管切開取石術的臨床資料進行研究，對比開腹膽總管切開取石術，探討腹腔鏡膽總管切開取石術在超高齡患者中應用的療效及安全性進行分析討論。

1 對象與方法

1.1 對象選取2017年2月—2019年9月上海交通大學醫學院附屬新華醫院收治的膽囊結石合并膽總管結石年齡超過80歲的患者112例，均行膽囊切除及膽總管切開取石、膽道鏡檢查、T管引流術，按手術方式將患者分為開腹手術組和腹腔鏡手術組。其中傳統開腹手術組58例，腹腔鏡手術組54例所有患者均經肝膽超聲及磁共振胰膽管水成像（MRCP）檢查確診患有膽囊結石合并膽總管結石。納入標準：膽總管內徑＞8 cm，同時合并膽囊結石。排除標準：膽源性胰腺炎、惡性梗阻性黃疸、膽總管內徑＜8 cm、肝內膽管結石、嚴重心肺疾病不能耐受手術者。開腹手術組男33例，女25例，平均年齡（83.47±3.98）歲；腹腔鏡手術組男32例，女22例，平均年齡（82.96±3.34）歲。2組一般資料差異無統計學意義（P＞0. 05）。

1.2 手術方法2組均行氣管內插管靜脈復合麻醉。開腹手術組取右上腹部腹直肌切口長約12 cm，先行膽囊切除術，然后暴露膽總管前壁，切開膽總管前壁1.5～2.0 cm，取石鉗及刮匙取盡結石，術中常規膽道鏡檢查，確認無結石殘留，行T管引流術，縫合膽總管切口，文氏孔放置硅膠腹腔引流管1根，右側腹壁戳孔引出。腹腔鏡手術組建立氣腹后四孔法建立戳卡，置入腹腔鏡手術器械，先常規膽囊切除術，電鉤充分暴露裸化膽總管前壁，電鉤沿膽總管前壁縱行切開1.5～2.0 cm，通過擠壓膽管下端、8號尿管或自制斜口沖洗管沖洗，取出結石，膽道鏡檢查并網籃取出殘余結石，觀察膽總管下端通暢、Oddi括約肌規律收縮，放置T型管，修剪T管臂，形成一短一長，先放置長臂后短臂，5-0可吸收縫線縫合膽管前壁且固定T管（膽管壁全層縫合，針距1.5～2.0 mm，邊距2 mm），注水試驗有無膽漏，文氏孔放置硅膠腹腔引流管1根，右側腋前線腹壁戳卡孔引出，T管于右鎖骨中線肋緣下2 cm引出。

1.3 觀察指標觀察2組圍手術期相關指標（手術時間、術中出血量、術后下地時間、住院時間），術后并發癥（術后胰腺炎、術后膽汁漏、術后肺部感染）發生率。

1.4 統計學處理應用SPSS 25. 0軟件對數據進行統計分析，計量資料用±s表示，采用t檢驗，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期相關指標情況2組手術均順利完成，無圍手術期再次手術和死亡患者。與開腹手術組比較，腹腔鏡手術組手術時間相對延長、術后下地時間及住院時間短、術中出血量少（P＜0.05），差異有統計學意義（表1）。

2.2 術后并發癥發生率情況腹腔鏡手術組術后并發癥發生率低于傳統開腹手術組（P＞0.05），2組比較差異無統計學意義（表2）。

表1 2組膽囊結石合并膽總管結石年齡超過80歲的患者圍術期相關指標的差異比較

表2 2組膽囊結石合并膽總管結石年齡超過80歲的患者術后并發癥發生率差異情況[例（%）]

3 討論

膽囊結石為普外科常見病，發病率高，其中合并有膽總管結石的占12%～21%[2]。隨著經濟增長和人民生活水平的不斷提高，超過80歲以上的超高齡患者數量不斷增加，而隨著年齡的增長，膽囊結石合并膽總管結石的發病率也在不斷增加，高齡患者對手術耐受相對較差，圍手術期風險及并發癥相應增加[3-4]。自腹腔鏡技術問世以來，腹腔鏡在膽系結石疾病中的應用越來越成熟，其在普通人群中的微創優勢明顯[5-6]，在超高齡患者中的手術安全性及有效性值得深入探討。

膽囊結石合并膽總管結石是外科常見病種，手術治療是目前唯一根本解決治療方案[7]。目前其手術方式有以下幾類：①傳統開腹膽囊切除、膽總管切開取石、膽道鏡檢查及取石、T管引流術。②腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石、膽道鏡檢查及取石、T管引流術。③腹腔鏡膽囊切除術前、術后或同期行經內鏡逆行胰膽管造影加十二指腸乳頭括約肌切開取石術[8-9]。其中傳統開腹手術創傷大、恢復時間長；腹腔鏡下膽囊切除術聯合ERCP取石術出現穿孔、出血、胰腺炎等并發癥相對較高[10]。腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石、膽道鏡檢查及取石、T管引流術技術成熟，具有微創優勢，術后恢復時間短[11]。T管引流優勢在于可經T管竇道反復取石，防止膽道結石殘留。

本研究通過對比我院超高齡患者接受傳統開腹手術以及腹腔鏡手術組圍手術期相關指標發現，腹腔鏡手術組的術中出血、下地時間、恢復時間均有明顯優勢，術后常見并發癥發生率相對較低，提示腹腔鏡手術安全有效、微創、恢復快等優勢。總結如下：①超高齡患者基礎內科疾病較多，術前要有比較詳盡的評估；②術前常規肝膽胰脾超聲及核磁胰膽管水成像檢查，明確膽總管結石大小、位置、直徑，做到術中有的放矢；③暴露膽總管時避免損失膽管3點9點鐘血管，防止膽管血供差導致膽道狹窄；④T管引流戳卡孔位置術前設計，為右鎖骨中線肋緣下1～2 cm，避免術后T管位置高于肋弓，引起疼痛及引流不暢；⑤術中避免二氧化碳蓄積，可適量下調氣腹壓力，最低可維持在9 mmHg；⑥提高術中取石效率，較大結石通過擠壓取石（擠壓膽總管下端胰頭區域），泥沙樣或較小結石可行尿管或自制斜口沖洗管沖洗，膽道鏡檢查及網籃取石等多種方式運用；膽道鏡檢查選用右肋緣下戳卡孔，推進戳卡靠近膽總管，更加有效地行膽道鏡放置；⑦T管型號應與膽總管直徑相匹配，減少膽汁漏發生；⑧T管臂一長一短有利于放置，放置后要沿膽管上下滑動，驗證有無卷曲打折；⑨膽總管縫合最后一針時，盡量靠近T管，打結后對T管形成良好擠壓，減少術后膽汁漏發生；⑩做好術后教育，防止T管脫出，定期復查血常規、肝腎功能、電解質等，早下床早活動，鍛煉深呼吸，術后加強霧化、營養支持治療。

綜上所述，在積極豐富的腹腔鏡技術的基礎上，合理、規范地開展腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開取石、膽道鏡檢查取石、T管引流術對超高齡患者是安全、有效、可行的，有術后早期下床、微創、住院時間短等優勢。