右美托咪定注射液用于腰硬聯合麻醉剖腹產術后腰痛的觀察

腰硬聯合麻醉作為一種常用的局部麻醉技術麻醉（CSEA）結合了蛛網膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的優勢，它可以提供完美的麻醉效果，例如起效快，可靠性高，療效好，低毒性和良好的肌肉松弛[1-2]。剖宮產（cesarean section，CS）手術應用CSEA越來越受歡迎，不僅可以用于圍手術期鎮痛，同時還可以提供硬膜外術后鎮痛[3-5]。但是術后很可能會引起腰痛，這會導致患者滿意度降低[6-7]。右美托咪定則是一種當前應用較為廣泛的新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，采用少劑量的右美托咪定能夠實現硬膜外麻醉的良好效果。目前，用于剖腹產術后腰痛的常用臨床藥物是糖皮質激素如地塞米松，氫化可的松等。但是人們越來越擔心它的不良反應。本研究旨在研究右美托咪定注射液治療術后腰痛的效果。

1 對象與方法

1.1 對象選取首都醫科大學附屬北京同仁醫院2018年3月—2019年4月間擇期行剖腹產的初產婦90例，隨機分為3組，每組30例。

1.2 評價標準納入標準：美國麻醉師學會（ASA）Ⅰ或Ⅱ級；孕期滿37周；無腰硬聯合麻醉禁忌證；研究方案獲得醫院倫理委員會批準。排除標準：患有慢性疼痛綜合征或藥物史；對任何一種研究藥物有成癮或過敏反應；有嚴重的腰背部創傷病史；精神異常，血液病，產科并發癥，妊娠期高血壓，妊娠糖尿病，懷疑胎兒異常，多胎妊娠和產前出血，以及不合作的孕婦被排除在外。

1.3 麻醉方法術前常規禁食水，入手術室后開放外周靜脈，給予6%羥乙基淀粉氯化鈉注射液500 ml，面罩吸氧，常規監測生命體征，包括心電圖（electrocard iogram，ECG）、收縮壓（systolic pressure，SBP）、舒張壓（diastolic pressure，DBP）、心率（hear rate，HR）及血氧飽和度（percutaneous oxygen saturation，SpO2）。麻醉前所有患者均右側臥位，消毒鋪巾后使用18 G硬膜外穿刺針行L2-L3硬膜外穿刺，確認到達硬膜外腔后注入2%利多卡因注射液5 ml并觀察5 min，無不良反應后，使用22 G腰麻穿刺針行蛛網膜下腔穿刺，待腦脊液流出后注入0.5%羅派卡因注射液12 mg，并于20 s內注入完畢，退出腰麻針，向頭側置入硬膜外腔導管。術中如果患者心率在55次/min以下，根據具體情況予0.5 mg阿托品靜脈滴注，如果患者的血壓下降術前20%的幅度，予3～6 mg麻黃素靜脈滴注。手術結束后，A組經硬膜外導管注入0.3 μg/ml右美托咪定注射液10 ml，B組0.5 mg/ml地塞米松10 ml，C組注入生理鹽水10 ml。觀察5 min，無不良反應后，拔出硬膜外導管。手術及麻醉操作均由同一組醫師完成，觀察指標記錄由另一名醫師完成。

1.4 觀察指標記錄麻醉時及麻醉后5、15、30、45 min以及術后1、2 h的SBP、DBP、HR、SpO2以及術后腰痛，視覺模擬量表（VAS）疼痛評分，患者滿意度和不良反應發生情況。疼痛評分從1～10分，1表示沒有疼痛，10分表示嚴重疼痛?；颊邼M意度介于1～5分之間，1分非常不滿意，5分為非常滿意。不良反應包括惡心，嘔吐，瘙癢，寒戰，頭暈，頭痛，低血壓，心動過速和尿潴留。

1.5 統計學處理應用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析。其中計量資料采用t檢驗，以±s表示。計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較3組年齡、身高、體質量、ASA分級，孕周之間差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 3組行剖腹產的初產婦一般情況

2.2 血液動力學參數比較3組各時刻血流動力學及外周血氧飽和度（SpO2）差異均無統計學意義（P＞0.05），術后1、2 h B組的收縮壓和舒張壓低于A組和C組，心率高于A組和C組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 3組行剖腹產的初產婦血液動力學參數

2.3 術后腰痛發生率和產婦滿意度情況術后腰痛27例，發生率為30%。A組和B組發生率發生率差異無統計學意義（P＞0.05），但相比于C組，A組和B組的發生率均明顯降低。A組和B組的滿意度明顯高于C組，而A組的滿意度明顯更高（P＜0.05）（表3）。

表3 術后腰痛發生率和產婦滿意度

2.4 術后不同時刻靜態和咳嗽狀態下VAS評分靜息或咳嗽狀態下，A組和B組之間VAS疼痛評分差異無統計學意義（P＞0.05），但均明顯低于C組（P＜0.05）（表4）。

表4 術后1、6、12、24 h和48 h靜態和咳嗽狀態下VAS評分

2.5 術后不良反應發生情況A組與C組術后不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05），A組和C組的差異小于B組，A組與B組之間差異具有統計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 術后不良反應發生情況（例）

3 討論

CSEA已成為國內剖腹產首選的麻醉方式，具有起效快，麻醉效果有效可靠等優勢。但腰痛是剖腹產術后的主要并發癥，發生率在25%～44%，而本研究中發生率為30%，與相關文獻報道一致[8]。妊娠引起的脊柱機械和結構改變可能是產后持續腰痛的原因之一，產婦前凸姿勢的增加和懷孕期間體質量的增加可能導致腰痛的發生[9]。因此產婦的年齡、胎兒體質量、脊柱韌帶的機能等因素都影響了術后腰疼的發生。盡管目前應對術后鎮痛的藥物及方法眾多，但考慮到對泌乳和胎兒的影響，在應對剖腹產術后腰痛時，很多藥物和方法受到了限制，例如阿片類藥物、患者自控靜脈鎮痛等。因此硬膜外注射憑借其相對的安全性成為了對于產后疼痛的首選方式。研究表明，硬膜外注射糖皮質激素對于腰痛和術后疼痛的治療中起重要作用[10]。但其不良反應也逐漸引起人們關注[11]。現在，臨床上越來越多的證據表明右美托咪定注射液具有明顯的止痛作用?？赡芘c右美托咪定局部作用有關[12]，可通過激動外周神經α2A受體和抑制超極化陽離子電流產生鎮痛作用[13]，還能直接阻滯外周C纖維和Aα纖維，產生濃度依賴性的可逆性抑制[14]。本研究結果顯示，術畢硬膜外腔注入右美托咪定或地塞米松可明顯改善術后腰痛，但地塞米松可能會引起術后血壓下降和心動過速。此外，相對于右美托咪定，應用地塞米松可能發生更多的不良反應，如惡心，嘔吐，瘙癢，發抖，頭暈，頭痛，低血壓，心動過速，尿潴留等。本研究還發現地塞米松的應用增加了術后寒戰的發生，這與傳統結果相矛盾。通過查閱文獻發現，地塞米松主要可以預防術后寒戰的發生[15]。但是本研究中地塞米松的給藥時間與預防性用藥不同，因此沒有起到預防寒戰的作用。應用右美托咪定注射液，術后患者滿意度也顯著提高。總之，對于術后腰痛的發生，右美托咪定注射液和地塞米松均具有積極作用，與對照組相比差異有統計學意義。右美托咪定注射液治療腰痛的效果與地塞米松相似，而右美托咪定注射液比地塞米松的副作用明顯減少。

綜上所述，腰硬聯合麻醉剖宮產術畢應用右美托咪定硬膜外腔注射可以減少術后腰痛，提高患者滿意度。