胃癌免疫檢查點抑制劑療效預測相關指標的研究進展

田珍，劉敏，劉鑫，李剛，關泉林，周永寧

1 蘭州大學第一臨床醫(yī)學院，蘭州730000；2 中國人民解放軍聯勤保障部隊940醫(yī)院；3 天水市第三人民醫(yī)院

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，全球每年新發(fā)病例約99 萬例，死亡約73 萬例，是癌癥相關死亡的第三大常見原因［1］。胃癌早期癥狀不典型，多數患者就診時已進入中晚期，治療效果較差，5 年生存率較低。免疫檢查點是一類免疫抑制性分子，能夠調控機體的免疫反應。在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中，免疫檢查點的免疫耐受是腫瘤獲得免疫逃逸的重要機制，而免疫檢查點抑制劑（ICI）能夠通過抑制腫瘤中的共抑制信號，增強免疫細胞的腫瘤殺傷活性。目前，針對程序性細胞死亡蛋白1（PD-1）及其配體（PD-L1）的ICI 已進入臨床試驗，如派姆單抗、納武單抗，能夠使胃癌患者獲得有效且持久的臨床反應。但臨床研究發(fā)現，仍有部分胃癌患者存在ICI 治療不敏感或治療抵抗現象［2-3］。因此，尋找可靠地預測ICI 療效的生物標志物，對胃癌的個體化治療、提高ICI 療效至關重要。癌癥基因組圖譜根據胃癌分子表征提出了愛潑斯坦—巴爾病毒（EBV）陽性型、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）型、基因組穩(wěn)定型和染色體不穩(wěn)定型四種亞型［4］，該分型基于大規(guī)模的分子分析和分類研究，不僅對胃癌預后具有重要的預測價值，還能預測ICI 療效，為胃癌的個體化、精準化治療提供依據［5］。目前，在胃癌ICI治療中用于療效預測的指標包括PD-L1、EBV 陽性、高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H）、腫瘤突變負荷（TMB）、腫瘤浸潤性淋巴細胞（TIL）及基因表達譜（GEP）等。本文結合文獻就胃癌ICI療效預測指標的研究進展作一綜述。

1 PD-L1

PD-L1 又稱B7-H1，是PD-1 的配體，主要位于T細胞和初級B 細胞的表面，可參與調控正常免疫細胞的增殖、分化、凋亡等過程。在人類多種腫瘤中發(fā)現PD-L1 表達上調，并通過抑制腫瘤殺傷T 細胞的活化，阻礙T 細胞對腫瘤的抑制效應，誘導免疫逃逸［6］。胃癌組織中PD-L1 表達明顯升高，故針對PD-L1 的ICI 治療能夠通過阻斷PD-1/PD-L1 信號通路，促進免疫細胞對腫瘤細胞的殺傷作用。有研究對1 901 例胃癌患者預后薈萃分析發(fā)現，胃癌組織PD-L1 陽性表達者生存時間顯著縮短，提示胃癌組織PD-L1 高表達與患者不良預后有關［7］。目前，臨床試驗中用于治療晚期胃癌的抗PD-L1藥物主要有派姆單抗、尼古拉單抗和阿維單抗。其中，派姆單抗已獲得美國FDA 批準，可用于PD-L1 陽性的晚期胃腸道腫瘤的三線治療，并被納入《2017 年美國國立綜合癌癥網絡胃腸道腫瘤臨床實踐指南》。在一項前瞻性研究中，納入259 例未接受化療的晚期胃癌患者，經派姆單抗聯合一線化療藥物治療，PD-L1 陽性患者的客觀緩解率達到60%，顯著高于PD-L1 陰性患者（僅20%）［8］。目前，臨床主要通過免疫組織化學（IHC）方法檢測腫瘤組織中PD-L1 表達，不同試劑盒評估PD-L1 表達的評價標準和效能不同。HIRSCH 等［9］比較了22C3、28-8、SP263 三種IHC 檢測試劑盒/抗體在肺癌組織中的檢測效能，結果顯示三種試劑盒檢測PD-L1 的效能相似，但其陽性判斷標準不一，這是由于不同試劑盒采用不同的評分系統(tǒng)導致的。如通過IHC 28-8 pharmDx（TPS）、22C3 pharmDx（CPS）試劑盒檢測胃癌組織中PD-L1 表達，結果發(fā)現在TPS 中約15%患者PD-L1 陽性，而以CPS＞1為截斷值時PD-L1的陽性率為60%～70%［10］。因此，對胃癌組織PD-L1 的陽性判斷應結合試劑盒的標準綜合分析?？傊琍D-L1 可作為一種預測胃癌ICI 療效的分子標志物，但仍需深入研究，尤其對檢測方法及其評價標準進行統(tǒng)一化，從而增加其預測效能。

2 EBV陽性

有研究報道，約9%的胃癌組織存在EBV 感染狀態(tài)，這類胃癌被稱為EBV 相關胃癌（EBVaGC）。NASSEEM等［11］研究認為，EBV陽性與胃癌患者的生存期密切相關，并且是胃癌個體化治療的潛在生物標志物。EBVaGC 多伴有PIK3CA 和ARID1A 基因突變顯著富集，可引起免疫細胞信號的激活，從而促進腫瘤組織PD-L1 表達。有研究報道，EBVaGC 組織PD-L1 陽性表達率為34%～92%，其陽性表達能夠抑制腫瘤微環(huán)境中CD8+T 細胞對腫瘤細胞的殺傷作用，導致患者預后不良［12］。有研究認為，EBV陽性有可能作為預測胃癌ICI 療效的指標。PANDA等［13］用阿維單抗治療轉移性胃癌發(fā)現，與微衛(wèi)星穩(wěn)定型（MSS）胃癌相比，突變負荷低的EBV 陽性胃癌和突變負荷高的MSI 胃癌臨床獲益更大，并且二者具有更高的腫瘤浸潤淋巴細胞比例。一項Ⅱ期臨床試驗對61 例接受派姆單抗治療的轉移性胃癌患者組織分子表征進行研究，發(fā)現EBV 陽性患者對派姆單抗的治療反應良好，總體緩解率高達100%，中位持續(xù)時間達到8.5 個月［14］。結果提示，EBV 陽性胃癌患者ICI 治療的臨床獲益更大，胃癌組織EBV 陽性狀態(tài)可作為ICI療效預測的重要指標。

3 MSI-H

MSI-H 是由錯配修復系統(tǒng)（MMR）基因發(fā)生缺陷引起的。研究證實，MSI-H 與胃癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關，并且是預測胃癌預后的重要分子標志物。正常狀態(tài)下，MMR 能夠識別并修復DNA 復制或重組過程中產生的堿基錯配，從而保持基因組的穩(wěn)定性。MMR 受損后可發(fā)生MSI-H，其特征是單核苷酸變體頻率升高，引起腫瘤相關的基因突變或微衛(wèi)星區(qū)域基因組突變［15］。有研究表明，MSI-H 胃癌的DNA 復制錯誤會導致TMB 顯著增加，新抗原負荷增加，大量新抗原刺激T細胞活化，引起胃癌微環(huán)境中免疫細胞浸潤程度增加，使胃癌免疫微環(huán)境能夠對ICI 具有良好的治療反應［16］。在一項Ⅰ期臨床試驗中，對MSI-H 且PD-L1 陰性的胃癌患者應用派姆單抗治療發(fā)現，患者總體治療有效率達到57.1%［17］。JANJIGIAN 等［18］在評估尼古拉單抗療效的臨床試驗中發(fā)現，MSI-H 組總體有效率為29%，而MSS 組僅11%。因此，MSI-H 胃癌患者ICI 治療的總體有效率較高，MSI-H有可能成為胃癌ICI療效的預測指標。

4 TMB

TMB 是指一份腫瘤樣本中，所評估基因的外顯子編碼區(qū)每兆堿基中發(fā)生置換和插入/缺失突變的總數。DNA 缺陷修復途徑失?？蓪е麓罅炕蛲蛔?，從而產生新的抗原，具有高突變負荷的腫瘤更有可能產生新抗原并增加免疫原性，誘導更強的免疫反應，如在高TMB 的腫瘤中存在更多的CD8+T 細胞，導致腫瘤細胞對ICI 治療更敏感。腫瘤基因突變具有高度特異性，不同患者之間存在不同的基因突變圖譜，而TMB 可能是多種實體腫瘤ICI 治療結局的潛在生物標志物。有研究報道，TMB負荷與ICI治療的臨床獲益有關。YARCHOAN等［19］研究發(fā)現，在默克爾細胞癌和一些與病毒有關的惡性腫瘤患者進行抗PD-1 或抗PD-L1 治療過程中，TMB 與ICI 治療客觀反應率呈顯著正相關關系，高TMB 患者客觀反應率明顯升高，表明在腫瘤呈遞的抗原可提高抗PD-1治療的應答率。RIZVI等［20］研究發(fā)現，與TMB≤50%的腫瘤患者相比，TMB＞50%的患者表現出更高的臨床受益率和更久的無進展生存時間。HELL?MANN 等［21］納入了299 例晚期非小細胞肺癌患者，接受納武單抗和伊匹單抗聯合治療，TMB 較高的患者無進展生存時間明顯延長。一項前瞻性臨床試驗對54 例接受特瑞普利單抗治療的化療抵抗性胃癌患者進行TMB分析，結果發(fā)現高TMB患者的客觀反應率和總體生存期均高于低TMB 患者［22］。上述研究表明，TMB 是ICI 療效的有效預測指標，能夠用于預測胃癌ICI 療效。但目前胃癌TMB 檢測仍存在許多困難，如部分患者樣本獲取困難，而且腫瘤組織中TMB 存在時間變異性，難以準確判斷胃癌患者的TMB 情況。因此，仍需深入研究TMB 在胃癌診療和預后預測中的臨床應用價值。

5 TIL

目前認為，腫瘤的發(fā)生與腫瘤免疫微環(huán)境異常密切相關，故評估腫瘤浸潤免疫細胞，特別是TIL，具有重要的臨床價值。TIL 是腫瘤間質內一群異質性淋巴細胞。在不同腫瘤中，TIL 中CD4+T 細胞、CD8+T 細胞、輔助性T 細胞亞群（Th）、調節(jié)性T 細胞（Treg）、自然殺傷細胞等比例不同，多數以CD8+T細胞為主。TIL 是宿主對腫瘤細胞免疫反應的表現，其在多種惡性腫瘤中具有免疫調節(jié)作用，如乳腺癌、肺癌。有研究報道，腫瘤中CD8+T 細胞的高度浸潤能夠顯著增加腫瘤細胞免疫檢查點受體表達，如PD-1、CTLA-4，導致腫瘤對ICI 治療反應更敏感［23］。因而，TIL 可作為ICI 療效的預測指標。一項臨床研究發(fā)現，胃癌組織高度TIL 浸潤對患者預后有利，是具有保護因素的獨立預測因子，高TIL 患者無進展生存期和總體生存期顯著高于低TIL 患者，并且在腫瘤間質中TIL可能有助于反映不同Th亞群在腫瘤免疫中的生物學功能［24］。如CD8+T 細胞主要發(fā)揮免疫殺傷作用，而Treg 主要發(fā)揮腫瘤免疫抑制作用，針對Treg 細胞的ICI 治療能夠逆轉腫瘤抑制的免疫微環(huán)境，可能對ICI 療效的預測價值更大。此外，腫瘤邊緣的TIL 對ICI 療效的預測可能更為準確。如TUMEH 等［25］報 道，在 胃 癌 組 織 邊 緣 的CD8+T細胞及PD-1、PD-L1陽性細胞數量更多，PD-1與PD-L1 的親和力更高，腫瘤邊緣的CD8+T 細胞密度可預測對派姆單抗的反應，而腫瘤中心的CD8+T細胞密度則不能預測。

6 GEP

GEP 是以DNA 微陣列為基礎，檢測細胞內各基因信使RNA 表達，借以發(fā)現基因在疾病中的作用。目前，有多項關于GEP 的研究嘗試預測胃癌對ICI的治療反應，如IFN-γ信號通路相關基因和活化T細胞相關基因均可能成為預測胃癌ICI 療效的潛在指標［26］。研究表明，IFN-γ 是癌癥和宿主細胞中PD-L1表達的關鍵驅動因子，胃癌組織IFN-γ 相關基因譜可預測接受派姆單抗治療患者的客觀反應率和無進展生存期［27］?；罨疶 細胞的GEP 包含與抗原呈遞、趨化因子表達和適應性免疫抵抗等有關的IFN-γ 反應基因，這些基因表達特征有助于臨床預測胃癌ICI的治療反應。在KEYNOTE-059 的臨床試驗中，分析了活化T 細胞中18 個基因的GEP 評分與胃癌ICI治療反應和患者預后的關系，結果發(fā)現GEP 評分較高的胃癌患者對派姆單抗的治療有效率較高，患者預后較好［27］。另外一項臨床試驗中發(fā)現，PD-L1、CD8A、淋巴細胞激活因子3 和STAT1 四個炎癥相關基因的GEP 對胃癌ICI 療效具有潛在的預測價值［28］。因此，GEP有可能作為預測胃癌ICI療效的潛在指標，但仍需大樣本、多中心的隨機對照研究進一步驗證。

綜上所述，PD-L1、EBV 陽性、MSI-H、TMB、TIL、GEP 等新興的生物標志物均可作為預測胃癌ICI 療效的潛在指標。但目前這些指標在臨床研究中的應用還存在許多不足，如治療樣本較小、研究方法不統(tǒng)一，尚需高質量、標準化的臨床研究加以驗證，以實現胃癌個體化、精準化治療目的。