常用腧穴三維可視化教學效果研究

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(1.山西省中醫學校，山西 晉中 030619；2.山西衛生健康職業學院，山西 晉中 030619)

在中醫學、針灸推拿專業的學習中，腧穴模塊是非常重要的基礎課程，其中涉及中醫學的生理、病理、診斷和治療等各個方面，對各科臨床具有重要的指導意義[1]。經絡、腧穴等相關模塊是以實踐性強為特點，因此教學中應以實踐操作為主，但課程內容學習因受各方面條件的制約，常用針灸穴位掛圖、人體模型為教材材料，難以將腧穴在體內或淺表、或肉分、或筋間的空間位置勾勒出來[2]。目前有學者將三維可視化技術等先進技術應用于設計針灸模型及針灸虛擬教學中，這就將針灸教學從書本平面提升至了三維空間[1-3]。筆者在2020級針灸推拿專業3～4班級教學中開展腧穴三維可視化教學，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山西衛生健康職業學院2020級針灸推拿3～4班學生，經絡腧穴課程教學課時數共30學時，針灸推拿3班共55人作為對照組，男21名，女34名，應用傳統腧穴掛圖教學方式、多媒體進行教學；針灸推拿4班共54人作為試驗組，男20名，女34名，課程教學實施腧穴三維可視化教學。兩組學生在入學成績、性別、 年齡、教學內容、教案、教師分配等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組學生教學過程為相同教師授課，授課教師來自學院專業授課教師，課時數相同。兩組分別在期末接受理論教學與實踐操作教學后，考核學生常見腧穴定位、進針角度、進針深度的準確性。每組學生隨機分小組，兩人為一組進行實踐操作考核。

實踐操作考核標準參照高職高專十三五規劃教材《經絡腧穴學》中腧穴的定位、進針角度、方向、及進針深度等要求，依據考核方法中的分值給予考生相應分數內容分4步，第一步，考生在組內另一模特人體上進行隨機選取4個穴位的定位，滿分20分。第二步，進針：觀察考生穴位進針角度、方向、深度，滿分30分。第三步，行針：選擇正確的行針方法(提插或捻轉)，使模特產生酸麻重脹等針感，在行針中要注意針刺深度，滿分30分。第四步，出針：用左手拇、食指按住針孔周圍皮膚，右手持針柄，邊捻邊退，迅速拔針，隨即用無菌干棉簽輕壓針孔片刻，滿分20分。

2 結果

試驗組實踐操作考核均分(91.67±2.56)分，對照組實踐操作考核均分(86.90±2.12)分，試驗組實踐操作考核優于對照組,差異有統計學意義(t=10.66，P<0.05)。

3 討論

中醫學家們通過使用三維可視化技術對臨床常用腧穴加以立體呈現，促進了腧穴的直觀化、具象化，增強了臨床操作的精準度與可控度。利用三維可視化技術重建后的結果，可實現人體全三維顯示，并且透明腧穴所在部位任意臟器、脈管、骨骼，同時還能進行旋轉、縮放，便于反復仔細的觀察。三維可視化輔助診療系統用于臨床治療之前先進行量化分析、在針刺過程中發現血管和相關組織結構、制定最佳合理的針刺角度和方向以及評估風險，由此提高針刺成功率從而實現精準治療。

從本研究可以看出，運用三維可視化針灸教學的教學質量優于傳統教學法，三維可視化針灸教學質量更好，學生腧穴定位及操作更準確。分析其原因，主要在于：a)看見穴位、看清穴位：腧穴三維可視化影像可以精準立體呈現腧穴位置，還實現任意器官或組織透明可視及隨意隱藏，方便厘清解剖位置關系。劉延祥等[4]在借鑒嚴振國教授課題組潛心研究的對腧穴解剖結構的研究成果(如《經穴斷而解剖圖解·腹盆部》《中醫應用腧穴解剖學》等)的基礎上，利用三維可視化平臺——VOXEL-MAN操作平臺，探索環跳穴的立體位置與進針角度、深度研究。該三維可視化，環跳穴周圍的肌肉群(如縫匠肌、闊筋膜張肌、股二頭肌等)可以被清楚的分割，能夠更好的暴露腧穴位置，為下一步進針操作做好了前期準備。b)可視化、可量化:三維可視化能清楚看到組織血供、清晰辨別血管、骨骼，對腧穴區深度、距離等臨床相應指標進行精準量化。比如對于環跳穴的進針深度眾所紛紜，劉延祥等[4]通過虛擬呈像研究環跳穴進針深度，根據對虛擬人體的預測，根據平時經驗預估直刺深度2～2.5寸(50～65 mm)，但通過虛擬成像發現針尖距離位置仍有一定距離，根據成像顯示虛擬人的體格狀況，重新定義此虛擬人應直刺3寸(75 mm)左右，發現在可視化的情況下的針刺效果更滿意。c)可定位、可定向:對腧穴進行精準定位，判別其與周邊組織間解剖關系，以期有效規避敏感器官及危險區域，降低針刺風險。比如，期門穴靠近人體兩大重要器官(右側為肝，左側為胃)，若針刺過深，針尖可通過肋間肌、壁腹膜而刺傷肝或胃，若行針手法不當，將會損傷肝臟，導致肝破裂出血，后果十分嚴重。向培海等[5]通過對期門穴三維可視化研究，就安全準確的找到期門穴的進針角度與深度。

臨床上，針刺具有一定的視覺局限，如果穴位的誤取或者使用了錯誤的針刺手法會導致疼痛、血腫或其他嚴重的不良反應，因此存在一定的危險性[1-3]。古人就有“胸背薄如餅”的說法，也就是說一些胸背部位置的腧穴很有可能因針刺深度、角度不當導致氣胸，例如位于前胸部第七肋以上、側胸部第九肋以上、背部第十胸椎以上，以及鎖骨上窩、胸骨切跡上緣的等部位的穴位：大杼、風門、膏肓、肺俞、膈俞、膈關、中府等腧穴的針刺，都應多加小心。公開報道有很多這些位置的腧穴因操作不當導致氣胸。因此通過三維可視化技術可以將患者腧穴的內在位置加以暴露，降低了盲目進穴的失誤率，提高針刺的安全度。在實際教學過程中，教師通過腧穴三維可視化呈現了穴位的精確位置，對針灸的治療點、注意事項有更加明確的指導，學生通過看對治療點的把握以及治療過程中的注意事項有了更加直觀的感受，加之實際操作后，產生的記憶更加牢固。唐雨蘭等[6]通過探索此技術在教學中的應用發現，通過模擬進針圖像針刺方向和角度做一初步探討，強調了腧穴與周圍組織間的密切關系；同時在針刺深層次結構時，更直觀體現了臨床操作可能產生的失誤，幫助學生加以避免。學生也可以多層次、多角度的對腧穴進行觀察，直觀的了解針刺的空間位置，減少臨床盲刺、誤刺意外的發生，培養學生針刺水平，為以后的臨床實習打下了堅實的基礎。本研究的結果與唐雨蘭的研究結果類似。本次研究的不足在于腧穴三維可視化的制作較為昂貴，還沒有能力將全部的穴位進行可視化，下一步將借助多方力量逐步開展腧穴三維可視化的工作，滿足教學需要，提升教學效果。