兒童橈骨頸骨折診療新進展

趙萬鈺,杜曉杰（天津市兒童醫院,天津 300000）

兒童橈骨頸骨折占肘部骨折的5%，約占兒童所有骨折的1%[1]。骨折常發生在4-14歲的兒童，這是因為橈骨頭從5歲開始骨化，骨骺閉合的年齡，女性為14歲，男性為17歲。由于兒童橈骨頸解剖、生長發育等均有別于成人，文獻中治療方法的選擇依然爭議較多，但對于其治療方法的中長期隨訪越來越多，同時近年來關于并發癥的研究有了新進展，詳述如下。

1 損傷機制

直接跌落是最常見的損傷機制。表現為跌倒時手掌著地，前臂旋前，肘關節伸直。機械力傳導，橈骨頭的外側和肱骨小頭撞擊，產生骨折，因此骨折塊常向下或外下移位。通常這類損傷為運動損傷，比如滑板類運動、足球運動等。隨著冬季運動項目（滑雪）和高端運動項目（馬術）的低齡化，橈骨頸骨折發生率較以前增加。Claire Bastard[2]發現兒童騎馬事故后橈骨頸骨折較其他運動引起的骨折嚴重，手術切開復位的幾率明顯增加。對于兒童，由于骨骺板未閉合，骨折線常常通過骨骺，形成Salter-Harris I型或Ⅱ型骺損傷。

橈骨頸骨折常常合并肘部的其他損傷，包括尺骨鷹嘴骨折、尺骨近端骨折、肱骨髁上骨折、肱骨內、外髁骨折，內側副韌帶斷裂伴隨肘關節脫位也不少見。Jin Li[3]等近期回顧研究了7個兒科創傷中心的前臂骨折患者病歷，篩查出同側尺骨鷹嘴伴橈骨頸骨折患者并隨訪至少24個月。首次對這種類型損傷進行了標準化描述，并簡化了分類，為預測中期治療結果和選擇治療方案提供了方法。

2 骨折分型

橈骨頸骨折的分型是根據橈骨頭的成角和移位作為參考的。目前對兒童橈骨頸骨折移位的分型較多，應用最廣泛的為Judet分型[4]和O'Brien分型[5]。Judet分型：Ⅰ型：骨折成角0°，無水平移位；Ⅱ型：骨折端成角小于30°，移位小于橫徑的1/2；Ⅲ型：骨折端成角30°-60°，移位大于橫徑的1/2；Ⅳ型，成角60°-90°，完全移位。O'Brien分型：Ⅰ型：傾斜小于30°為輕度移位；Ⅱ型：30°-60°為中度移位；Ⅲ型：傾斜大于60°為重度移位。有些學者把成角和移位程度相結合，更易于指導治療和判斷預后。

3 骨折治療

大多數學者認為，橈骨頸骨折在治療時可接受的成角范圍為成角＜30°，移位小于2mm。這是基于兒童骨折移位成角可以通過自我塑性而矯正，而且受傷年齡越小，骨折移位的重塑能力越大。而骨折成角大于60°，則是在任何年齡都不可接受的。至于成角范圍在30°-60°，多大成角能自我矯正，一直存有爭議。

3.1 非手術治療 正如上面所提到的，橈骨頸骨折成角＜30°，不需要復位和手術治療，石膏固定3-4周，隨后去除石膏后進行康復鍛煉。對于成角范圍在30°-60°的骨折，可先行嘗試閉合復位石膏外固定。一般復位方法是以牽引和對抗牽引開始，前臂伸直位，患肢旋轉，盡可能糾正側方移位，然后內翻肘關節，骨折近端則通過拇指推擠復位。最后予以石膏外固定。但是有限的幾次嘗試后如果還不能復位成功，就應該手術復位，因為反復多次的閉合復位可能加重損傷導致關節僵硬[6]。

Justin Kong[7]等回顧分析了70例橈骨頸骨折患者，分析了急診科閉合復位失敗的因素，傷后24小時才到急診科復位是重要的危險因素，只有1/14的傷后24小時就診病人取得成功的閉合復位，其次Judet Ⅳ分型、骨折角度為60°的患者中，沒有患者獲得了成功的閉合復位。因此兒童橈骨頸骨折在損傷24小時后出現在急診，且骨折成角大于60°，應進行有計劃的手術干預，這可能是一種更有效的治療方法，不僅可以節省時間，降低成本，更能避免更多的傷害及并發癥。

而Maulin M，Shah[8]等全麻下采用了閉合復位的方法，治療Judet Ⅳ型的橈骨頸骨折10名患者，所有患者全部閉合復位，而沒有進行克氏針或者彈性髓內針固定，術后石膏管型固定。術后隨訪1年，近期恢復良好。本研究納入標準排除了合并肘關節脫位的患者。他們采用閉合復位的技巧在于前臂旋前屈曲時保持后關節囊和外側副韌帶復合體繃緊，同時徑向恒力推擠橈骨頭，這種生物力學整體完整促使骨折斷端復位。但就像文中作者所述，本研究的局限性為患者量本較少。

3.2 手術治療

3.2.1 經皮克氏針撬撥閉合復位術 經過閉合復位后，仍然沒有復位成功，可全麻下采用克氏針經皮撬撥復位，也是目前最常用的方法。操作如下：全麻C臂透視下，肘關節伸直，前臂旋前，在骨折部位平行于手術臺水平經皮插入克氏針，注意橈神經，將克氏針沿橈骨頭移位方向插入骨折斷端，然后作為杠桿撬撥橈骨頭復位[9]。

Wan-Sun Choi[10]等回顧研究了該機構34名橈骨頸骨折手術兒童，采用C型臂機引導下經皮一枚克氏針逐步撬撥固定技術，術后隨訪最長達104個月，術后MEPS評分97.6分，逐步經皮撬撥技術可以被認為是治療兒童橈骨頸骨折的一個很好的選擇，避免了切開復位引起的軟組織損傷。

Xiangping Du[11]等介紹了兩枚克氏針聯合Méraizeau技術經皮杠桿復位兒童Judet Ⅳ型橈骨頸骨折，術中將克氏針插入骨折塊周圍，抬升橈骨頭，同時用另外一枚克氏針沿第一枚克氏針將橈骨頭推頂復位。該手術明顯提高了微創化治療橈骨頸骨折的成功率。與切開復位內固定相比，兩枚克氏針聯合Méraizeau技術經皮撬復位具有創傷小、出血少、降低橈骨頭壞死和橈神經及其分支損傷風險的優點。

超聲引導經皮克氏針撬撥復位：克氏針撬撥復位最常見的并發癥為橈神經損傷，同時為了精確的骨折復位，患者會接受多次的放射性照射，越來越多的小兒骨科醫生，采用超聲引導下經皮克氏針撬撥復位。超聲不僅沒有輻射，還可以幫助實施手術者確定患處神經，血管和透明軟骨，可以指導骨折的復位情況。Yuxi Su[12]等回顧了近4年的50名Judet分型III和IV型橈骨頸骨折患者，其中27名患者采用超聲引導下復位，隨訪至少1年，治療效果明顯減少了輻射和橈神經損傷的風險。

肘關節鏡下經皮克氏針撬撥復位：兒童肘關節鏡可以作為一種有效的替代開放性固定手術的方法，而且沒有關節暴露相關的并發癥，允許直接觀察骨折并減少放射暴露。雖然技術要求很高，但肘關節鏡檢查是一種可選擇的方法，因為它能有效地協助復位和固定，并能發現相關的關節病變[13]。

3.2.2 彈性髓內針閉合復位固定技術(Méraizeau法) 彈性髓內針復位固定技術即為Méraizeau法：自橈骨遠側骨骺近端2cm鉆孔開髓，將彈性髓內針遠端預彎后插入髓腔內推送至橈骨頸骨折處，通過彈性髓內針推頂橈骨頭，矯正骨折傾斜，體外旋轉髓內針，針尖帶動橈骨頭旋轉實現骨折的復位固定。術中需避免反復多次旋轉復位或錯誤分析旋轉復位方向，否則易引起骨膜軟組織扭轉，從而影響橈骨頭血運。

因此，彈性髓內針的進入深度及旋轉方向應選擇正確無誤，進針點在接近骨折端后，避免進針過深或過淺。髓內針進針深度根據骨折損傷的Wilkins分型而定，A型需要進針深入骺板；C型因存在干骺端骨折則可進針淺一點，盡量避免深入骺板[14]。

Ahmed Trabelsi[15]等應用此法治療22名橈骨頸骨折，平均隨訪13個月，17例患者MEPS評分優、良。并發癥分為4種類型：橈骨頭壞死1例、假關節1例、關節周圍鈣化2例、肘關節僵硬3例。放射線上有86.3%的優良率。

本法適用于中重度移位的兒童橈骨頸骨折，尤其Judet Ⅲ型骨折治療效果最佳。

Zenon Pogoreli?[16]等對26例橈骨頸骨折患者進行的中期隨訪研究，骨折均為Judet Ⅲ及Ⅳ型，采用Méraizeau法治療，術中若復位困難，從外側經皮插入克氏針作為復位骨折的杠桿，術后未行石膏或支具固定。術后復查所有患者在取出髓內針后肘關節功能恢復良好，術后并發癥存在橈骨頭壞死1例、骨折斷端殘余成角畸形1例、再移位1例，行再次手術后，恢復良好。中期隨訪后，所有并發癥均得到解決。

3.2.3 切開復位術 切開復位適用于經閉合復位失敗的患者，大多見于難復性橈骨頸骨折。對移位顯著的Judet Ⅳ型或者O'Brein Ⅲ型骨折，也應首先考慮閉合復位法，只有在閉合復位和侵入性較小的復位方法失敗后才考慮切開復位。后外側(Kocher)入路，是最常用的手術入路。若復位后骨折存在著不穩定的征象，應使用克氏針或彈性髓內針內固定。

4 骨折并發癥

骨折并發癥及術后并發癥包括橈骨頭缺血性壞死，骨折斷端畸形愈合，骨折不愈合，神經損傷。既往認為橈骨頸骨折切開復位的術后并發癥較多，至于是因為手術切開復位本身所引起還是因為骨折錯位嚴重所引起，目前還沒有定論。

Julien Hemmer[17]隨訪了2005-2015期間56名橈骨頸骨折手術患者，其中48例閉合復位，8例切開復位，隨訪平均74個月，研究發現切開復位與骨折預后不良相關，預后不良主要體現在前臂旋轉受限。而患者年齡、初始骨折傾斜角度、合并癥、術后固定時間、拔釘時間和復位后殘余傾斜對預后無顯著影響。經皮撬撥作用亦對結果質量無影響。

而Soroush Baghdadi[18]等回顧性研究了某中心約10年間橈骨頸骨折切開復位的患者，研究發現年齡、體重及損傷情況不是預后不良的因素，術中軟組織的過分剝離及橈骨頸粉碎是唯一的影響因素，而與骨折復位的質量及內置物的選擇并沒有顯著關系。

Diego Gutie′rrez-de la Iglesia[19]等回顧性研究了作者醫院約16年的51名的橈骨頸骨折手術患者，包括閉合復位34例，切開復位17例，研究發現初始骨折斷端的位移程度是患肢功能恢復良好結果的獨立預測因素，而手術切開復位與較差的患肢功能結果無關。

橈骨頸骨折的畸形愈合大多會引起肘關節的功能障礙和疼痛癥狀。目前常見的治療措施就是截骨矯形固定。近來Weigelt Lizzy[20]等采用計算機輔助截骨矯形術治療橈骨頸骨折畸形，術后患者疼痛癥狀均達到緩解，但患者功能未能達到改善。文中指出計算機輔助矯正截骨術是一種治療橈骨頸畸形愈合的新技術，可充分減少疼痛并實現畸形矯正的3D準確性。

橈骨頸骨折不愈合是極其罕見的并發癥，因對其治療經驗有限，故對小兒骨科醫生是極大的挑戰。Francisco Fernandez Fernandez等[21]對11例橈骨頸骨折不愈合的患者行手術治療，發現對于橈骨頸骨折不愈合的治療時間不應等到患處出現疼痛、畸形或者功能受限時，更應積極地進行手術治療。因為較晚的手術治療將會伴隨著橈骨頭不可挽救的骨萎縮。

5 陳舊性橈骨頸骨折的治療

當橈骨頸骨折診斷延遲3周時，僅石膏固定就可以治療輕微移位骨折。然而，超過30°成角的骨折可能需要經皮或不經皮的閉合復位。如果不能實現閉合和解剖復位，則應考慮切開復位。治療的目的是恢復肱橈關節的橈骨長度和解剖關系。術中保持橈骨頭內側骨膜的連續性和血管通暢，就能獲得滿意的結果[22]。Papageorgiou[23]描述了一例延遲120天的陳舊橈骨頸骨折，患者行切開復位和克氏針固定，術后未見橈骨頭缺血性壞死和肘關節僵硬跡象，他們的結論是，維持橈骨頭的生存能力是需要保留橈骨頭的內側骨膜附著和限制內固定物的使用。

綜上所述，隨著治療實踐的總結，醫生對于橈骨頸骨折的認識在不斷增加，骨折后24小時就診的，應更積極地行手術干預；對橈骨頸骨折合并尺骨近端骨折有了標準化描述，實現精確的指導治療。橈骨頸骨折中長期隨訪的結果表明切開復位不一定帶來較多的并發癥，切開手術復位與較差的患肢功能結果無關。微創理念的深入，關節鏡技術的應用能有效替代切開復位術，但是學習曲線較長。保留橈骨頭的內側骨膜附著是陳舊橈骨頸骨折復位手術術后避免橈骨頭壞死的關鍵因素。