仙方活命飲口服聯合雙氧水沖洗對肛周壞死性筋膜炎創面愈合療效觀察

郭聰穎，李帥軍

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410005)

肛周壞死性筋膜炎(Perianal necrotizing fasciitis，PNF)是一種臨床上少見的，由多種細菌感染(通常以厭氧菌為主)引起的會陰部、陰囊、肛門周圍軟組織的大范圍、快速壞死性危重疾病[1]。該病普遍存在于患有糖尿病、免疫功能低下、酗酒、周圍血管疾病、肝腎功能不全及阿迪森氏病患者中[2]。PNF的發病原因尚不明確，多與以下原因有關：(1)由于肛周軟組織筋膜多為疏松的結締組織，中間存在多個間隙，肛管、尿道、會陰或腹腔的感染容易導致膿液積滯于此，膿液又可沿此間隙向外廣泛擴散；(2)機體免疫功能下降導致病菌的侵襲和毒素的積聚，使得局部組織發生壞死、感染癥狀，又進一步循環導致抵抗力下降；(3)該病以厭氧菌、含厭氧菌的混合菌體及溶血性鏈球菌感染為主，其中A組鏈球菌被確認是引起壞死性筋膜炎最常見的病原體[3]。由于這些病菌的協同作用，機體產生大量的炎癥介質，進而激活靶細胞產生次級產物，導致全身器官發生衰竭，因此臨床上具有很高的死亡率。

早期診斷、積極徹底的外科治療及適當的抗生素干預是該病預后的基礎。PNF的手術切口多以切開引流為目的，術后感染的控制及并發癥的防治都會影響切口的愈合。預防性地使用抗生素可以在一定程度上改善感染癥狀，但廣泛大量的使用也存在毒副作用、二重感染及耐藥性等問題。因此，關于圍手術期如何預防患者術后感染、盡快促進傷口愈合等問題成為當前研究的熱點[4]。基于此，本研究收集了我院肛腸科2017年1月-2019年12月住院治療的PNF患者32例，術后分別應用常規治療(抗生素運用、并發癥防治、每日創面雙氧水沖洗換藥)和上述基礎上加服中藥仙方活命飲加減兩種方法，探討圍手術期中西醫結合療法促進術后肛周壞死性筋膜炎創面愈合的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月-2019年12月就診的住院患者32例，根據患者的臨床表現、查體、血液生化、CT及MRI影像等檢查結果，初診符合肛周壞死性筋膜炎。按照其入院順序采用隨機數字表法分為研究組和對照組各16例。其中對照組男11例，女5例，平均年齡為(48.75±5.01)歲；研究組男12例，女4例，平均年齡為(48.18±4.22)歲。兩組患者的基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

1.2.1 診斷標準 參考《肛周壞死性筋膜炎臨床診治中國專家共識》：肛周或會陰區皮膚紅腫疼痛；男性患者可伴有陰囊腫脹、張力性水皰、皮膚壞死紫黑、破潰后有惡臭味洗肉水樣稀薄液體；局部檢查有明顯捻發音；早期階段癥狀不明顯，但發病急，病情惡化迅速，可出現持續高熱、心動過速、容量不足、貧血、電解質紊亂、意識障礙等全身中毒休克等癥狀。

1.2.2 中醫診斷標準 寒戰高熱，會陰、肛門周圍及陰囊等腫脹色黑，伴有大量的漿液滲出，伴有臭味，感覺消失，皮下有捻發音。舌紅，苔黃膩或無苔，脈數，辨證為熱毒熾盛證。

1.2.3 輔助檢查 結合專科檢查、血液生化、CT或MRI提示組織內有壞死、膿液和游離氣體存在，初診為肛周壞死性筋膜炎，術中予以壞死組織病理檢查、膿液培養及藥敏試驗等進一步確診為肛周壞死性筋膜炎者。

1.3 排除標準

合并肛裂、肛瘺等其他肛周疾病者；表達障礙或患有精神疾病者；嚴重心臟病、肝腎功能障礙及免疫缺陷疾病者；病灶部位深達腹腔，腹腔已感染者；有凝血功能障礙者；對本實驗用藥過敏者；不愿接受本治療方案且后續不配合者。

1.4 治療方法

所有患者完善術前相關檢查，B超引導下定位感染范圍，初步診斷后排除手術禁忌證，立即手術。麻醉滿意后，采用電刀沿著皮膚紋絡方向切開皮膚、皮下組織及壞死筋膜中紅腫、發黑處，電切多個梭形切口方便減壓。彎鉗鈍性分離切口處筋膜間隙，將創面壞死筋膜組織及皮下脂肪徹底清除直至出現正常組織。各個切口之間保留皮橋(不小于2 cm)相互貫通，切口間予以橡皮膜留置引流，腔隙較深的創面內置橡皮管沖洗7號線固定。會陰部處理：用彎鉗探入膿腔內進行走向探查，若感染波及前陰，則沿著腹股溝方向每隔2 cm做一清創切口，切口間置橡皮膜引流。陰囊部處理：沿著兩側陰囊皮紋方向每隔2 cm做一清創切口，相通切口間置橡皮膜引流。手術過程中應避開睪丸、尿道、海綿體及會陰部肌肉等正常生理組織，必要情況下可裸露；腹股溝處注意保護精索及深部血管。整個清創范圍參考術前定位，超過紅腫范圍約1～2 cm，術中取壞死組織送病理檢查，術后取膿液予以細菌培養和藥敏試驗。術后處理：術后禁食禁飲6 h，留置導尿2～4 d。細菌培養及藥敏試驗結果未出來前聯合應用廣譜抗生素抗感染，根據試驗結果調整抗生素種類及用量至患者病情穩定、體溫正常、創面無進行性感染則停止。及時復查患者血常規及各項生化指標，根據結果糾正低蛋白血癥、貧血、水電解質紊亂及酸堿失衡等并發癥。術后常規予以靜脈營養支持、補液補能、化痰、預防深靜脈血栓等處理，同時注意患者基礎疾病，如糖尿病、高血壓、肺部炎癥、冠心病的對癥支持治療。

術后換藥：兩組患者均予以雙氧水(3%過氧化氫溶液，北京海德潤，國藥準字號H11021328)及甲硝唑氯化鈉注射液(100 mL，江蘇恒瑞，國藥準字號H3202236)交替反復沖洗創面，過程中鉗掉壞死組織，切口處填入紗條引流，外包無菌紗布覆蓋。研究組患者在上述治療基礎上于術后第1天予以中藥仙方活命飲加減口服(中藥飲片采購于我院中草藥房)，具體藥物組成如下：金銀花30 g、浙貝母15 g、當歸15 g、赤芍15 g、乳香12 g、沒藥12 g、陳皮6 g、皂角刺6 g、穿山甲6 g、白芷6 g、甘草6 g。以上藥物用水煎煮后取汁300 mL，于早晚2次分服，每日1劑。方藥加減：熱毒甚，腫脹疼痛明顯者，可加丹參、黃連、黃柏、黃芩，或加大金銀花用量增強清熱解毒功效；熱毒傷陰見煩躁口渴者，可加生地黃、牡丹皮、玄參、南沙參等涼血養陰之品；脾胃虛弱、氣血不足者，可加白術、黨參、茯苓、山藥、黃芪等健脾益氣養血之品。兩組患者均連續治療4周，比較術后創面愈合效果。

1.5 觀察指標

1.5.1 肉芽組織、分泌物評分標準 0分為肉芽組織生長良好，創面完全上皮化，無分泌物；1分為肉芽生長旺盛，性狀凸起，色紅潤，創面分泌物污染面積不及1/3紗布面積；2分為肉芽生長旺盛，形狀平坦，色澤粉嫩，創面分泌物污染1/3～2/3紗布面積；3分為肉芽組織生長緩慢，形狀凹陷，色暗紅，創面分泌物污染2/3紗布面積。

1.5.2 疼痛、水腫評分標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中臨床診斷及療效判斷四級加權評分法[5](見表1)，對術后第2、5、7、15天創面疼痛及水腫情況進行評分。

表1 術后疼痛、水腫評分標準

1.5.3 兩組創面愈合時間記錄 愈合標準參照《中醫肛腸病癥診斷及治療標準》及臨床情況：創面無紅腫疼痛，表面上皮組織完全覆蓋，經治療后癥狀、體征完全消失。出院患者跟蹤隨訪40天左右，記錄傷口恢復情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數加減標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者創面肉芽組織、分泌物評分比較

研究組患者治療7 d、14 d、21 d后創面肉芽組織生長情況明顯優于對照組；治療4 d、21 d后，創面分泌物明顯少于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組患者治療7 d內創面分泌物均較多，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后不同時間創面分泌物及肉芽組織情況評估 分)

2.2 兩組患者創面疼痛、水腫評分比較

研究組患者治療后2 d、5 d、7 d、15 d創面水腫程度明顯輕于對照組；治療后5 d、7 d、15 d創面疼痛改善情況優于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者治療后2 d創面疼痛均未見明顯改善，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后不同時間創面疼痛、水腫情況評估 分)

2.3 兩組患者創面愈合時間比較

研究組患者創面愈合時間顯著短于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者創面完全愈合時間比較 (n)

3 討論

肛周壞死性筋膜炎治療的關鍵在于：①早期診斷：PNF早期表現為寒戰高熱、腫脹疼痛、味道臭穢、皮膚色澤改變等癥狀，無明顯特異性，需與氣性壞疽及蜂窩織炎相鑒別，發病初期臨床上也常與肛周膿腫相混淆[6]，極易導致延遲診斷而耽誤治療。②及時清創：PNF手術應充分清除各個肌間隙壞死組織(包括感染間隙和繼發感染間隙)，深度應達深筋膜，切口間相互貫通，對此有學者建議切口的大小隨炎癥范圍改變，一般超過該范圍2 cm[7]。手術方式可采取多個切口、虛掛線聯合置管引流及開窗留橋對口引流、肛周膠管協助引流等方法，有學者實測有效[8]。術中注意避開重要的血管、神經、腺體等組織結構，避免過多的損失導致傷口延期愈合。切口應充分敞開，用雙氧水和甲硝唑注射液反復沖洗創面破壞厭氧菌的生長環境，徹底清除腐敗壞死組織。雙氧水用于創面清洗時，通過過氧化還原作用迅速殺滅細菌、細菌芽孢、真菌等病原體，使黏附在創面的膿液、壞死組織脫落并被帶走，使厭氧菌失去繁殖的條件[9]。③術后處理：應及時補充足量的液體、調控水電解質平衡、預防并發癥、積極治療原發疾病(糖尿病、高血壓、冠心病等)。盡快控制感染，經驗性應用足量廣譜抗生素，然后根據細菌培養結果調整抗生素的類型及劑量。有研究發現[10]阿米卡星是敏感性最高的抗生素(74%)，氨芐西林舒巴坦的耐藥性是最高的(64%)，大腸桿菌是創面最常見的微生物(72%)。魯丹等[11]認為在致病菌未明確時，大量使用青霉素、氨基苷類抗生素或三、四代頭孢菌素聯合甲硝唑控制感染療效明顯。抗菌藥物在圍手術期控制感染中發揮了顯著作用，但隨著抗生素長期廣泛、大量的使用，其毒副作用也顯現出來。④中醫藥早期介入治療：肛周壞死性筋膜炎的中醫病名在古方典籍中有“銳疽”“爛疔”“懸癰”“跨馬癰”“肛疽”等記載。陳玉根[12]結合肛周壞死性筋膜炎的臨床特征，參照現代中醫命名原則，提出肛周壞死性筋膜炎的中醫病名為肛周毒疔。該病病機多為正氣內虛，外傷染毒，火毒熾盛，下陷肌膚，筋膜皮肉壞死，內攻五臟，而致亡陽劫陰，氣血虧竭。姜帥等[13]將中藥方透膿托毒飲運用于PNF患者術后，傷口預后效果明顯。宋金忠等[14]運用八珍湯口服結合中藥方劑濕敷創面的方法促進PNF患者術后創面愈合，療效顯著。

本研究中仙方活命飲出自《校注婦人良方》：“治一切瘡瘍，未成者即散，已成者即潰。又止痛消毒之良劑也。”本方具有清熱解毒、行氣活血、消腫散瘀的作用。方中重用金銀花為君藥，其芳香透散之性有助于消癰散結，為治療一切癰瘡腫毒陽證之要藥；當歸、赤芍、乳香、沒藥、陳皮五藥為臣藥，共用起調暢經絡氣血、行氣散瘀止痛之功效；白芷辛溫發散，驅邪外出，利于消散癰腫；穿山甲、皂角刺走竄形散，通行經絡消腫排膿，引藥直達病所；浙貝母清熱化痰散結，避免煉液成痰；甘草清熱解毒，調和諸藥。現代藥理研究發現：金銀花對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、痢疾桿菌等多種致病菌均有抑制作用；乳香、皂角刺中成分具有廣譜抗菌作用；穿山甲具有抗菌消炎的作用；沒藥提取物及赤芍苷具有顯著的鎮痛作用。周明等[15]研究發現仙方活命飲中的藥物成分具有降低血管通透性、提高巨噬細胞吞噬功能、增加血清中球蛋白及白細胞含量等作用，可激活和增強機體免疫力。柴仲秋課題組的研究結果[16]表明仙方活命飲可破壞細菌生物膜，也可抑制細菌形成細菌生物膜，從而影響肛門局部微環境，形成有利于創面修復的穩態。

本課題研究后發現，研究組治療后患者創面水腫改善及肉芽組織的生長情況均優于對照組，兩組創面疼痛及分泌物在早期無明顯差異，兩組患者疼痛甚，創面分泌物較多，考慮創面早期為炎癥滲出期有關；后期研究組疼痛程度及分泌物減少情況優于對照組。結果表明仙方活命飲口服聯合雙氧水沖洗有利于促進術后肛周壞死性筋膜炎創面愈合。

綜上所述，仙方活命飲口服聯合雙氧水沖洗在肛周壞死性筋膜炎患者術后創面愈合上有著獨特的優勢，可有效減輕創面水腫及疼痛程度，減少分泌物的流出，促進傷口生長及愈合，值得在臨床診治過程中結合患者實際情況運用。