中藥飲片處方、斗譜及實物不相符合的原因分析與探討
——以北京市為例

金 敏，孟欣桐，田 玥，楊 琦，潘 洋

(1.北京市中西醫結合醫院，北京 100039；2航天中心醫院，北京 100039)

中藥飲片調劑的準確性與臨床用藥的安全性和有效性緊密相關[1]。通過走訪調研發現，部分醫療機構存在部分品種調劑不準確甚至混亂的情況，主要體現為中藥飲片處方中的飲片名稱、斗譜名稱、飲片實物三者不相符合。本文選取北京市社區衛生服務中心、二級以上綜合性醫院和二級以上中醫類醫院各10家，對其中藥房進行實地調查，參照《中華人民共和國藥典》(2015年版)及《北京市中藥飲片調劑規程》(2011版)，將中藥飲片處方中的飲片名稱、斗譜名稱、飲片實物三者不相符合的原因歸納為5個方面，對易混淆的中藥飲片進行分析與探討，從而提高臨床用藥的安全性和有效性。

1 中藥飲片處方中的飲片名稱、斗譜名稱、飲片實物三者不相符合的具體表現

以上三者不相符合的具體表現主要有：處方中飲片名稱與斗譜名稱一致，卻與飲片實物不符；斗譜名稱與飲片實物一致，處方中飲片名稱卻與二者不符；處方中飲片名稱與飲片實物一致，卻與斗譜名稱不符；三者均不相符。

2 原因分析

2.1 名稱相似，藥典中是兩種中藥飲片的品種

2.1.1 關黃柏與黃柏 關黃柏與黃柏分別為蕓香科植物黃檗、黃皮樹的干燥樹皮，后者習稱“川黃柏”[2]，曾作為兩種不同的藥材，來源均列于“黃柏”項下，統稱為“黃柏”。近年來研究結果表明，關黃柏和黃柏主要成分含量存在較為明顯的差異，因此2005年版《中華人民共和國藥典》又將黃柏、關黃柏分別收載，但對二者功效的描述仍然相同。由于關黃柏價格遠低于黃柏，有時被作為黃柏銷售。

2.1.2 葛根與粉葛 葛根與粉葛分別為豆科植物野葛、甘葛藤的干燥根[2]，粉葛既可入藥，又可加工副食，并大量出口[3]。2000年版《中華人民共和國藥典》收載葛根，其來源為豆科植物野葛或甘葛藤的干燥根。而自2005年版《中華人民共和國藥典》開始分別收載葛根與粉葛，葛根比粉葛質量更好[4]。

2.1.3 金錢草與廣金錢草 金錢草為報春花科植物過路黃的干燥全草，又稱“四川金錢草”。廣金錢草為豆科廣金錢草的干燥地上部分[2]，葉近圓形而似錢，兩廣地區習稱“金錢草”，為區別于四川金錢草，稱為“廣金錢草”[5]。1977年版《中華人民共和國藥典》將金錢草、廣金錢草分別進行收載，金錢草、廣金錢草在抗菌、溶石及清利濕熱方面雖有相近之處，但臨床應用側重不同[6-7]：金錢草用于砂淋、熱淋、黃疸尿赤、尿澀作痛、肝膽結石、毒蛇咬傷及癰腫疔瘡等，治療肝膽結石、黃疸性肝炎效果良好；廣金錢草用于石淋、熱淋、水腫尿少、小便澀痛及黃疸尿赤等，治療泌尿系統結石效果顯著[8]，醫師應根據患者病情區別使用[9]。

2.1.4 大皂角與豬牙皂 大皂角為豆科植物皂莢的干燥成熟果實，豬牙皂為豆科植物皂莢受傷害后所結之干燥不育果實[2]。大皂角與豬牙皂為兩種不同的藥材，雖二者同出一源，但由于生長過程不同，故其所含成分亦有所不同[10]。大皂角與豬牙皂總皂甙含量和主要化學成分無明顯區別，但抑菌作用不完全一致，豬牙皂中的金屬元素含量與大皂角相比具有明顯優勢[11]。在適應證上，二藥雖均有滌痰開竅之功，但也各有側重，《本草逢原》曰：“用治風痰牙皂最勝，若治濕痰，大皂力優。”大皂角多入丸散或外用，劑量亦較小；豬牙皂內服外用均可，劑量亦稍大，建議臨床應用時注意區分。

2.1.5 大青葉與蓼大青葉 大青葉為十字花科植物菘藍的干燥葉，蓼大青葉為蓼科植物蓼藍的干燥葉[2]。蓼大青葉是北方常用中藥，北京習用此品種。二者形態上比較相似，主要鑒別點為：蓼大青葉呈藍綠色或黑綠色，而大青葉上表面暗灰綠色，比蓼大青葉暗；大青葉的表面可見顏色較深稍突起的小點，蓼大青葉葉脈呈淺黃棕色，于下表面略突起；加工大青葉時不必去枝梗，而加工蓼大青葉時去枝梗，市售多粗枝梗的常為大青葉。大青葉在抗癌、抗菌、解熱作用上更佳[12]，蓼大青葉則在抗病毒、抗炎作用方面更優[13]。

2.1.6 五味子與南五味子 五味子為木蘭科植物五味子的干燥成熟果實，習稱“北五味子”[14]；南五味子為木蘭科植物華中五味子的干燥成熟果實[2]。五味子種子呈腎形，果肉紅潤質地厚，表面有光澤呈棕黃色；南五味子粒小，果肉干癟，籽無光澤。干燥的搶青采收五味子也顯少油干枯，鑒別要點為種子有光澤與否，五味子和南五味子兩者有效成分有差異[15]，五味子果皮油細胞及油滴豐富，含五味子甲素、五味子乙素等油性物質。而南五味子果皮油細胞較少，且未檢出五味子乙素等親脂性成分。

2.2 性狀相近，藥典中是兩種中藥飲片的品種

2.2.1 翻白草與委陵菜 委陵菜為薔薇科植物委陵菜的干燥全草[16]，翻白草為薔薇科植物翻白草的干燥全草[2]。二者形態相似，鑒別點為葉邊緣，翻白草為粗鋸齒，而委陵菜為羽狀深裂[17]。現代藥理學研究證明，委陵菜酸為委陵菜的主要活性成分，具有抗炎抗菌、鎮痛、抗腫瘤、降糖、保肝等多方面藥理作用[18-19]。翻白草的化學成分主要有黃酮、萜類、甾體、鞣質和有機酸等[20]，具有鎮痛、抗炎、抗氧化、抗病毒等藥理作用[21-24]。

2.2.2 天然冰片、艾片與冰片 2015版《中華人民共和國藥典》共收載3種冰片：冰片、天然冰片和艾片[2]。冰片又稱“合成龍腦”，是樟腦、松節油等經化學方法合成的結晶，為目前商品冰片的主要來源[25]，主要成分為龍腦，及少部分異龍腦和樟腦[26-27]。天然冰片是2005年版《中華人民共和國藥典》新增品種，由樟科植物樟的新鮮枝、葉經提取加工制成，主要成分為右旋龍腦[28]。艾片是菊科植物艾納香的新鮮葉經提取加工制成的結晶，主要成分為左旋龍腦[16]。天然冰片為結晶性粉末或片狀結晶，白色，點燃有濃煙，火焰黃色；冰片為片狀松脆結晶，無色透明或白色半透明，點燃有濃煙，火焰帶光；艾片為片狀、塊狀或顆粒狀結晶，白色半透明，質脆但手捻不易碎，點燃有黑煙，火焰黃色，燃燒后無殘跡。三種冰片四氣略有不同，天然冰片為“涼”，其余二者為“微寒”[29]。

2.3 藥典中同種飲片不同來源的品種

藥典中本是一種飲片的不同來源，而斗譜名稱卻以其中一種來源的名稱標注。

2.3.1 肉蓯蓉 肉蓯蓉為列當科植物肉蓯蓉或管花肉蓯蓉的干燥帶鱗葉的肉質莖[2]。肉蓯蓉常見混淆：斗譜名稱為管花肉蓯蓉來源的肉蓯蓉，而飲片實物卻是肉蓯蓉來源的肉蓯蓉。

2.3.2 紫草 紫草為紫草科植物新疆紫草或內蒙紫草的干燥根[2]。新疆紫草呈不規則的長圓柱形，表面紫紅色或紫褐色。內蒙紫草呈圓錐形或圓柱形，表面紫紅色或暗紫色。斗譜名稱有以新疆紫草或內蒙紫草標注紫草的現象。

2.3.3 花椒 花椒為蕓香科植物青椒或花椒的干燥成熟果皮。青椒小蓇葖果外表面灰綠色或暗綠色，內表面類白色，氣香，味微甜而辛。花椒蓇葖果多單生，內表面淡黃色，香氣濃，味麻辣而持久[2]。斗譜名稱常見錯誤為標注青椒。

2.3.4 甘草 甘草為豆科植物甘草、脹果甘草或光果甘草的干燥根和根莖。甘草根呈圓柱形，外皮松緊不一；表面紅棕色或灰棕色，具顯著的縱皺紋、溝紋、皮孔及稀疏的細根痕；質堅實，斷面略顯纖維性，黃白色，粉性，形成層環明顯，射線放射狀，有的有裂隙；根莖呈圓柱形，表面有芽痕，斷面中部有髓。脹果甘草根和根莖木質粗壯，有的分枝，外皮粗糙，多灰棕色或灰褐色；質堅硬，木質纖維多，粉性小；根莖不定芽多而粗大。光果甘草根和根莖質地較堅實，有的分枝，外皮不粗糙，多灰棕色，皮孔細而不明顯[2]。斗譜名稱中有以脹果甘草或光果甘草標注甘草的現象。

2.3.5 水蛭 水蛭為水蛭科動物螞蟥、水蛭或柳葉螞蟥的干燥全體。螞蟥呈扁平紡錘形，有多數環節；背部黑褐色或黑棕色，稍隆起；腹面平坦，棕黃色。兩側棕黃色，前端略尖，后端鈍圓，兩端各具1吸盤，前吸盤不顯著，后吸盤較大。水蛭扁長圓柱形，體多彎曲扭轉。柳葉螞蟥狹長而扁[2]。斗譜名稱中有以螞蟥或柳葉螞蟥標注水蛭的現象。

2.3.6 車前草 車前草為車前科植物車前或平車前的干燥全草。車前根叢生，須狀；葉基生，具長柄；葉片皺縮，展平后呈卵狀橢圓形或寬卵形。平車前主根直而長；葉片較狹，長橢圓形或橢圓狀披針形[2]。斗譜名稱中有以平車前草標注車前草的現象。

2.4 中藥飲片的處方應付要求

2.4.1 處方直寫藥名，應付炮制品種 飲片有不同的炮制品，而各地區醫院有處方藥名的書寫習慣，書寫的處方藥名和應付炮制品種不一定嚴格對應，以本次調研的北京市為例，就存在部分處方藥名和應付炮制品種不一致的情形，見表1。

表1 北京部分中醫院處方藥名和應付炮制品種對應表

2.4.2 處方直寫藥名，應付制定品種 處方寫“大皂角”或“大皂莢”付給大皂角；處方寫“豬牙皂”“牙皂”或“皂角”付給豬牙皂，不應將大皂角與大皂莢、豬牙皂與牙皂或皂角混淆。處方中寫大青葉時，應付給大青葉；處方中寫蓼大青葉時，應付給蓼大青葉；處方中寫萆薢時，應付給粉萆薢；處方中寫綿萆薢時，應付給綿萆薢；處方中寫地丁時，應付給苦地丁；處方中寫紫花地丁時，應付給紫花地丁；處方中寫大黃時，應付給生大黃；處方中寫酒大黃時，應付給酒大黃；處方中寫竹葉時，應付給淡竹葉。

2.5 飲片名稱書寫不準確

藥典正名為龍膽，易錯誤書寫成龍膽草；藥典正名為菀，易錯誤書寫成紫苑；藥典正名為豨薟草，易錯誤書寫成豨簽草。中藥飲片藥斗名應與《中華人民共和國藥典》中的名稱相符。

3 討論

長期的用藥習慣使上述中藥飲片處方名稱、斗譜名稱及飲片實物不相符合的現象時常存在[30]，準確調劑中藥飲片的品種和劑量能有助于提高臨床用藥的安全性和有效性[31]，對此，提出以下建議：

一是規范處方和斗譜名稱的命名。嚴格按照《中國藥典》的標準命名，對處方和斗譜名稱進行系統梳理，糾正不科學、與藥典不符的原有習慣命名。二是合理擺放斗柜。將性狀相似、名稱相似的中藥飲片斗柜分開編排，以減少調劑時疏忽而導致錯誤。將十八反和十九畏的中藥飲片分開編排，以避免調劑時串斗。三是科學編碼。根據中藥名稱、入藥部位、炮制方法等因素，并結合斗譜編排、斗柜順序進行科學編碼，同時遵循編碼唯一性的基本原則，以提高調劑準確性和調劑效率。四是嚴格校對。藥房設置處方校對人員，對調劑的每張處方嚴格執行校對步驟，有效減少差錯發生。五是提升調劑人員專業水準。醫療機構應加強飲片調劑人員的專業培訓，提升飲片調劑人員的專業水準，同時根據當地中藥飲片臨床應用習慣，制定調劑規范。六是定期檢查。中醫藥管理部門應當定期檢查，提高檢查力度，保障中藥飲片調劑準確，避免混淆，確保臨床用藥安全有效。