預防性抗凝時機對乙型肝炎肝硬化門靜脈高壓并脾功能亢進患者術后靜脈血栓風險的影響

王明鋒 李光耀 賈利猛 歐云崧

脾切除術患者多伴有血流動力學改變，血黏度增加[1-2]，吳曉峰等[3]的一項報道顯示，術后靜脈血栓發生率達53.01%，成為影響患者術后康復進程的重要因素。因而有學者提出，早期預防性抗凝處理可能有助于降低術后靜脈血栓風險[4]。但目前有關抗凝藥的使用，臨床尚未形成統一認識。本研究根據既往報道和臨床實踐，探討不同時機預防性抗凝處理對術后靜脈血栓發生情況的改善效果。

資料與方法

一、臨床資料

納入68例乙型肝炎肝硬化門靜脈高壓并脾功能亢進患者，符合指南有關標準[5]，患者均在本院于2016年4月至2019年4月接受腹腔鏡下脾切除聯合賁門周圍血管離斷術(LSPD)治療，且超聲檢查可見脾腫大。采用隨機數字表法將68例患者分為觀察組(n=34)和對照組(n=34)。

二、研究方法

參照國家衛生和計劃生育委員會(現稱國家衛生健康委員會)推薦共識意見對患者進行手術干預[6]。觀察組：在結扎脾動脈后經皮下注射低分子量肝素(Glaxo Wellcome Production提供，國藥準字J20130168，0.4 mL：4 100 AXaIU)，4 100 AXaIU/次，以后1次/d，連續干預2周。對照組：在手術結束2 d后開始行低分子量肝素鈉干預。

分別在術前(術前1 d)和術后(術后2周)記錄凝血功能指標。比較兩組患者住院期間血栓發生情況，血栓標準和嚴重程度均參照Yerdel分級標準執行[7]，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，分級越高，血栓越嚴重。

三、 統計學分析

選用SPSS 21.0軟件進行數據分析，符合正態分布時，計量資料行t檢驗，計數資料行卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、 兩組手術指標比較

兩組手術指標情況見表2。

二、凝血結果比較

兩組凝血結果見表3。

三、靜脈血栓結果

觀察組靜脈血栓7例，其中Ⅰ級5例，Ⅱ級2例。對照組15例靜脈血栓，其中Ⅰ級11例，Ⅱ級4例。兩組靜脈血栓發生率差異有統計學意義(χ2=4.300，P=0.038)。兩組患者靜脈血栓分級差異無統計學意義(Z=-0.091，P=0.927)。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組手術情況比較

表3 兩組凝血功能比較

討 論

術后肝硬化門靜脈高壓患者因脾臟質量和門靜脈血流速度降低，使靜脈血栓成為其術后常見并發癥，而靜脈血栓早期缺乏特異性表現，隨著病情發展，部分患者甚至可能出現腸壞死和肝衰竭等嚴重后果[8-9]。低分子量肝素鈉對凝血因子Xa活性具有明顯抑制作用，從而可改善血液黏稠度[10]。

國外報道顯示乙型肝炎肝硬化門靜脈高壓脾功能亢進患者術后靜脈血栓多發生在術后3 d至術后2周[11]。劉學青等[12]研究發現術后3 d時患者PT、APTT較術前顯著縮短。因而，本研究以術后2 d作為預防性處理的時間窗。袁志超等[13-14]研究也認為早期行預防性抗凝干預有助于降低靜脈血栓的發生。本文在術中結扎脾動脈后隨即給予皮下注射低分子量肝素鈉，結果顯示術后靜脈血栓發生率為20.59%，低于對照組，這可能是因早期給予低分子量肝素鈉可抑制術后內源性凝血機制激活，降低脾功能亢進后對凝血功能的不良影響，進而降低血栓形成風險。謝飛等[15]還認為術中預防性使用抗凝藥可轉被動為主動，將治療轉為預防。但本研究顯示兩組血栓嚴重程度無顯著性差異，可能是與血栓發生后得到及時處理有關，本研究樣本量小也可能影響統計結果。此外，因術中行皮下注射低分子量肝素鈉處理，使得觀察組術后靜脈血栓發生率降低，康復進程縮短，這也是觀察組手術時間延長而術后住院時間縮短的原因。

綜上，乙型肝炎肝硬化門靜脈高壓并脾功能亢進患者術中預防性給予抗凝干預能縮短康復進程。