男性嗜酒者中脂肪肝的存在同樣預示更高的代謝異常患病率

季蕾 范建高 李鋒

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)患者的代謝異常甚至代謝綜合征(Metabolic syndrome, MS)的發生高于正常人群[1]。長期過量飲酒可導致酒精性肝損傷，脂肪肝也是酒精性肝損傷早期和突出的病理特征之一[2]。本研究回顧性分析上海寶鋼集團股份有限公司職工的體檢資料，探討嗜酒者中脂肪肝和代謝異常患病情況的關系。

資料與方法

一、 研究對象

2001年1月至2002年12月，上海寶鋼集團股份有限公司共有14 578位職工至該公司體檢中心完成體檢。體檢內容包括：①通過問卷調查收集個人資料，包括既往病史、特殊藥物服用情況及煙酒嗜好。其中飲酒者中進一步詢問飲酒的類型、年限、頻率以及每次飲酒的量；②體格檢查，包括身高、體質量和血壓，并計算體重指數(body mass index, BMI)；③血液檢查，包括檢測空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇和丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase, ALT)；④B超檢查。

二、相關定義的標準

相關定義的標準[3-5]，①肥胖：BMI≥25 kg/m2；②高血壓：收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，或已診斷為高血壓現服用降壓藥物控制者；③高三酰甘油血癥：血清三酰甘油≥1.70 mmol/L，或降脂藥物治療中；④高總膽固醇血癥：血清總膽固醇≥5.70 mmol/L，或降膽固醇藥物治療中；⑤糖尿病：空腹血糖≥7.1 mmol/L，或服用降糖藥物或注射胰島素治療中。⑥多元代謝異常(clustering of multiple metabolic abnormalities, CMM)：同時合并有上述5項代謝異常中的3項及3項以上；⑦脂肪肝：與腎臟相比，肝臟超聲檢查的近場回聲增強，遠場回聲衰減，血管顯示不清；⑧嗜酒：飲酒5年以上，平均每天攝入酒精量≥40 g(男性)或≥20 g(女性)。

二、 統計學方法

結 果

一、 入選人群的基本情況

體檢者中僅有3位女性職工嗜酒，所以本研究僅納入男性嗜酒者，共有2792人，年齡(44.0±11.6)歲，其中肥胖1094人(39.2%)，高血壓998人(35.7%)，高甘油三酯血癥893人(32.0%)，高膽固醇血癥649人(23.2%)，糖尿病276人(9.9%)，CMM 722人(25.9%)。此外，脂肪肝474人(17.0%)。

二、 合并脂肪肝和無脂肪肝者代謝異常情況比較

合并脂肪肝者年齡、BMI、血壓、三酰甘油、總膽固醇、空腹血糖以及ALT的水平均高于無脂肪肝者(均P<0.01)，見表1；且合并脂肪肝者中肥胖、高血壓、高三酰甘油血癥、高總膽固醇血癥、糖尿病、CMM的發生率明顯高于無脂肪肝者(均P<0.01)。見表2。

表1 男性嗜酒者中有脂肪肝和無脂肪肝者的代謝指標比較(±s)

表2 男性嗜酒者中有脂肪肝和無脂肪肝者的代謝異常患病情況比較[例(%)]

多變量logistic回歸分析該人群合并脂肪肝的影響因素見表3。

三、 肥胖和非肥胖的男性嗜酒者合并脂肪肝的影響因素

該人群中合并脂肪肝者肥胖的發生率為80.0%。考慮到肥胖本身可促進其他代謝異常的發生，因此分別在肥胖者和非肥胖者中觀察脂肪肝和其他代謝異常及CMM患病的關系。

在肥胖者中，高血壓、高三酰甘油血癥和CMM是合并脂肪肝的影響因素；而在非肥胖者中，高三酰甘油血癥、高總膽固醇血癥和糖尿病是合并脂肪肝的影響因素，見表4。

表3 logistic回歸分析男性嗜酒者合并脂肪肝的影響因素

討 論

飲酒與代謝異常的關系非常復雜，一直存在爭論，既往有研究報道飲酒可防止代謝異常的發生，也有報道飲酒促進其發生，甚至有研究報道二者存在J形的關系[6]。有meta分析結果表明，過量飲酒將增加代謝異常和MS發生的危險，而少量飲酒將降低這些代謝疾病的發生[7,8]。長期過量飲酒將引起酒精性肝損傷，脂肪肝是酒精性肝損傷早期常見的表現。近20年來，大量的流行病學研究發現，脂肪肝的另一大病因——NAFLD與代謝異常及MS關系密切，大多數NAFLD患者有肥胖、糖尿病或高脂血癥，約三分之一的患者有MS，代謝異常和MS的患病率明顯高于普通人群[1]。本研究發現在男性嗜酒者中，與無脂肪肝個體相比，伴有脂肪肝的個體代謝異常的發生率更高；無論這些個體是否肥胖，都有一些代謝異常更多見于脂肪肝個體，尤其是高三酰甘油血癥。因此，在嗜酒者中，脂肪肝不僅僅是酒精性肝損傷的表現，它的存在同樣提示更高的代謝異常的發生，這與NAFLD人群中的發現是一致的。

MS及其相關的代謝異常如肥胖、糖尿病可提高成人患者的全因病死率和心血管疾病的病死率[9-11]。多項研究證實，MS和代謝異常特別是2型糖尿病，是NAFLD發生肝纖維化和進展到肝硬化、肝細胞肝癌的危險因素[12,13]。Stepanova等[12]發現在酒精性脂肪性肝病人群中，伴有代謝異常的患者有更高的全因病死率和肝病相關的病死率。更重要的是，MS和慢性肝病進展的相關性很大程度上獨立于肝病的病因[14]。因此，盡早地識別并積極治療伴有的代謝異常和MS以改善肝病的預后，對于脂肪肝患者，無論是NAFLD患者還是酒精性肝損傷患者，都至關重要。

在本研究中，合并有嗜酒和脂肪肝的個體沒有被直接定義為酒精性脂肪性肝病患者。一方面，目前臨床上區分非酒精性還是酒精性脂肪性肝病主要依靠飲酒的量。事實上，由于對酒精耐受的個體差異和缺乏敏感、特異的用于識別過量飲酒的標志物，在臨床工作中，很難精確地識別非酒精性還是酒精性狀態。此外，酒精的攝入量往往是自我報告的，信息的準確性值得懷疑，最可能是少報攝入量[1,15]。在本研究中，高達80%的合并有脂肪肝的個體是肥胖的，而肥胖本身是常見的、已被證實的脂肪肝的危險因素[1]。因此，在這些嗜酒合并有脂肪肝的人群中，很難完全除外同時合并有肥胖相關的脂肪肝。

表4 多變量分析男性嗜酒者中肥胖和非肥胖者合并脂肪肝的影響因素

目前，由于不同的飲酒文化、對酒精耐受和反應的個體差異等原因，導致國內外缺乏統一的標準定義過量飲酒。Bedogni等[16]觀察到每天酒精攝入量超過20 g時將出現肝細胞脂肪變性。Meta分析觀察酒精的攝入和MS流行的關系發現，男性每天酒精攝入量少于40 g將明顯降低MS的患病率[8]。因此，本研究定義男性每天酒精攝入量超過40 g為過量飲酒。此外，有研究發現與肝臟正常或肝細胞脂肪變性程度<10%的患者相比，肝細胞脂肪變性程度≥10%的患者BMI、腰圍和血壓更高，血壓升高是與酒精性的肝細胞脂肪變性程度≥10%相關的唯一代謝異常指標[2]。本研究結果與該項研究不一致，主要的原因可能是觀察人群的肝細胞脂肪變性的程度不同。本研究通過B超檢查來診斷脂肪肝，這是廣泛采用的無創診斷脂肪肝的方法。然而，超聲檢查僅對識別肝細胞脂肪變性超過30%時有特異性[15]。因此，推測在嗜酒者中，伴隨肝細胞脂肪變性程度的加重，將可能出現更多的代謝異常。

綜上所述，在男性嗜酒者中，與無脂肪肝的個體相比，伴有脂肪肝的個體有更高的代謝異常和多元代謝異常的發生率。在嗜酒者中，脂肪肝不僅僅是酒精性肝損傷的表現，它的存在同樣提示更高的代謝異常的發生。

志謝 上海寶鋼集團股份有限公司體檢中心沃千紅醫師和衛生處高燕處長的大力支持