跟骨骨折術后皮瓣壞死的相關因素分析

周釗

摘要：目的：嘗試分析跟骨骨折術后皮瓣壞死的相關因素，提出預防、處理對策。方法：2012年1月～2017年1月，醫院骨外科共收治104例跟骨骨折外側手術入路術后切口軟組織缺損二期皮瓣修補治療。將發生皮瓣遠端腫脹、水泡形成、血管危象、皮瓣壞死的對象納入病例組，未發生者納入對照組，進行因素分析。結果：7例皮瓣壞死，感覺恢復至S2、S2+56例、S3例41例。出現遠端腫脹13例，水泡形成4例，血管危象5例，涉及患者18例。病例組感染創面、內植物問題、術后感染、皮瓣面積≥9cm2比重高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：跟骨骨折術后皮瓣壞死影響因素較多，需重視內植物合理的放置，科學的設計皮瓣，手術避免過度使用電刀減輕損傷，積極防治術后感染。

關鍵詞：跟骨骨折;皮瓣壞死;因素分析

【中圖分類號】 R816.8? ? 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）17--01

跟骨骨折的療效影響因素較多，軟組織缺損是療效不佳的重要原因，有報道顯示跟骨骨折外側入路術后切口軟組織壞死率高達24%，臨床常聯合皮瓣移植治療[1]。但皮瓣修復治療跟骨骨折，也可能會出現皮瓣壞死，直接影響預后。

1資料及方法

1.1一般資料

2012年1月～2017年1月，醫院骨外科共收治104例跟骨骨折外側手術入路術后切口軟組織缺損對象，其中男80例、女24例，年齡22～63歲，平均（31.4±5.2）歲。患者采用外側“L型”手術入路，術后并發癥足外側皮膚軟組織缺損等原因，需要進行皮瓣移植。左足35例，右足69例。Sanders分型：Ⅰ型4例、Ⅱ型32例、Ⅲ型60例、Ⅳ型8例。距上次手術時間（7.4±1.2）周。入院時患足創面新鮮、無分泌物76例，28例伴有不同程度感染。創面大小3.5×1.2cm～5.5～3.0cm。

1.2方法

患者術前均進行常規的血尿常規、肝腎功能、代謝指標、乙肝五項以及病毒檢查、凝血功能、心功能與心電圖等基本檢查，有合并癥，進行會診，控制血糖、血壓，達到手術標準者在手術治療。跟骨X線光片，檢查需要取得皮瓣的皮膚，設計皮瓣。對于帶有感染的傷口、換藥，保守治療，分泌物進行細菌培養、藥敏分析，抗生素對癥治療1周，32例進行清創負壓引流（VAD）治療，控制感染。腓腸神經營養血管筋膜蒂逆行皮瓣22例，外踝后穿支皮瓣修復82例。術中采用處理硬化的創緣3mm-5mm至正常組織，保留鋼板，搔刮跟骨表面污染以及感染不健康的骨質、炎性組織，創面反復沖洗。根據設計的皮瓣，前緣切開皮膚，皮下根據超聲探測營養血管，進入皮瓣，游離皮瓣，觀察血運，若血運良好，則切斷營養血管，精細游離，通過轉移或扭轉覆蓋皮損，皮瓣供區張力下縫合，皮瓣放置負壓引流管，包扎，石膏托外固定。術后禁食6h，吸氧，心電監護，三抗治療5-7日，室溫25°左右，常規處理血管危象。將發生皮瓣遠端腫脹、水泡形成、血管危象、皮瓣壞死的對象納入病例組，未發生者納入對照組。

1.3觀察指標

皮瓣壞死發生情況，皮瓣感覺恢復情況。病例組、對照組的適應癥、感染、皮瓣類型等資料。

1.4統計學處理

采用SPSS20.0軟件進行統計學計算，適應癥、感染情況、皮瓣類型等臨床資料采用例或率符號n、%表示，采用描述性分析，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1預后指標

104例對象，其中7例皮瓣壞死，感覺恢復至S2、S2+56例、S3例41例。出現遠端腫脹13例，水泡形成4例，血管危象5例，涉及患者18例。

2.2因素分析

病例組感染創面、內植物問題、術后感染、皮瓣面積≥9cm2比重高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3討論

從本次研究來看，皮瓣壞死率約為6.73%處于正常水平，除壞死外，還出現遠端腫脹13例，水泡形成4例，血管危象5例，涉及患者18例，這些患者都是壞死的高危對象。這些并發癥本身反映了皮瓣的移植效果并不滿意，存在血管等組織損傷，或存在循環障礙，影響皮瓣的存活，處理不當極易引起皮瓣壞死。因素分析顯示，感染創面、內植物問題、術后感染、皮瓣面積≥9cm2比重高于對照組（P<0.05），提示術后皮瓣存活影響因素較多，可能與移植的條件與難度、術中損傷控制有關。

主要體現在：①感染創面，往往會伴隨骨質損壞，炎性反應較強，采用清創等方法處理，需要移植的皮瓣面積明顯擴大，與此同時在術中搔刮跟骨表面以及感染骨質、炎性組織，操作更為復雜，對供區損傷較大，不利于皮瓣的存活。②內植物問題：內植物放置不合理，會影響術后跟骨骨折的愈合、局部微循環，壓迫周圍血管，影響血供，增加術后感染等并發癥發生風險，不利于皮瓣的存活。③較大的皮瓣同時往往伴隨更嚴重的損傷，更復雜供區環境，更高的感染風險。④更長的電刀使用時間，電刀的使用會導致局部升溫過高，會損傷血管、神經，影響皮瓣的存活[2]。

故，需要從以下幾個方面預防皮瓣壞死：①選擇合適的手術時機，對于感染、較大的創面，積極控制感染，同時采用VSD等技術，幫助創面修復，縮小修復的面積，為皮瓣修復創造理想的條件;②術中合理的利用電刀，盡量縮短電刀的使用時間，嚴格控制電凝等操作質量，電刀避免灼燒營養血管周圍組織，合理的設置輸出功率，控制在20W左右即可，正確放置電極板;③對于內植物問題，若發現位置不當，必要時重新內固定;④積極預防術后感染，術后合理應用外用藥物。

小結：跟骨骨折術后皮瓣壞死影響因素較多，需重視控制危險因素。

參考文獻：

[1]季科，王素春，李丹勇，等.影響跟骨閉合性骨折術后愈合和皮瓣壞死的因素分析[J].實用骨科雜志，2017，23（4）：309-311.

[2]趙潔，陳質雅.高頻電刀安全使用的文獻分析[J].當代護士，2015，24（11）：25-28.