淺談婦女兒童醫院中病案信息與臨床科室發展

李艷華

摘要：婦女兒童醫院中病案信息開發與利用水平直接影響與臨床科室的發展。病案信息管理，在臨床科室持續質量管理、科學研究與人才培養、診療護理活動中發揮重要的作用。

關鍵詞：婦女;兒童;醫院;病案;臨床科室

【中圖分類號】 R816? ? 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）17--01

醫院病案是住院期間病歷的內容綜合，在醫院等級評審過程中，醫院病案的管理質量是日常統計學評價重要數據來源，為統計醫學工作提供了基本的數據支持。病案統計數據的有效挖掘，對于醫療、教學、科研等工作開展具有重要意義。

1 持續質量管理

前文提到醫院病案是住院期間病歷的內容綜合，能夠用于分析疾病診療過程中的共性特征，分析現有疾病診療過程中的影響因素。如單純的計劃性剖宮產住院時間，病案統計可以分析住院時間的影響因素，分析導致住院時間延長的主要原因，從而制定針對性的改進對策，縮短患者住院時間。通過病案信息，能夠了解某一類疾病醫療過程所有內容，體現了醫務活動的嚴謹性、循證特性。病案信息統計能夠反映醫療、護理工作的質量，準確確定疾病診斷、治療方案的依據，臨床診斷準確率、手術效果、護理質量、用藥準確性等指標直接反映了診療護理質量。如對于子宮肌瘤、慢性盆腔炎等疾病，病案信息能夠反映患者的就診用藥情況、隨訪復查情況，從而反映患者的隨訪問題、是否存在過度治療情況，分析療效的影響因素，為開展持續質量改進提供依據[1]。

病案承載了大量的醫療信息，包括治療質量、醫療效率、治療過程、醫療費用等，能夠分析反映病人增減、床位中轉、治愈率、醫生的工作業績、特殊病情、門診工作指標等，為各個科室提供準確的數字信息，為持續質量改進提供數據支持。通過數據的縱向、橫向對比，能夠發現醫院運營過程出現的問題，如醫院感染率上升、住院時間延長、住院患者明顯增加等，這些能夠反映醫院科室的運營壓力指導今后的科室建設工作，如擴大床位、增加醫務人員、提高感染防控水平。

2 科學研究與人才培養

病案信息統計獲得的資料真實可靠，可作為科學研究的重要數據來源。科學研究能夠有效的提高醫學理論水平與方法，是推動醫療技術發展的重要途徑之一。病案信息中包含大量具體、鮮活的臨床知識以及實踐經驗，是醫務人員對疾病的全面總結。在教學過程病案信息是活的教材，在科研方面病案信息對于流行病學研究、并發癥危險因素分析、個案分析有重要意義。當前，每一個學術論點的建立都需要大量的病案資料，每一篇醫學論文都需要大量的病案進行統計分析來完成，特別是回顧性分析[2]。如科室開展兒科抗生素相關腹瀉的研究，則需要調取兒科抗生素使用者的病案信息、兒科發生抗生素相關性腹瀉病案信息，對比年齡、性別、抗生素類型、療程、原發病等資料，從而分析抗生素相關性腹瀉發生危險因素，指導今后的抗生素合理應用，降低腹瀉發生風險。病案信息作為臨床資料，可作為科室教學、人才培養的材料來源，治療中典型病例、影像學圖像，都可作為教學的材料。婦女兒童醫院需要加強病案信息，為人才培養、科學研究提供數據支持。

病案室建設病案信息數據庫，便能夠提供更多的病案信息借閱、編研、咨詢服務，提升不同科室的服務水平。病案室提供病案原件借閱服務，能夠加強與臨床科室之間的聯系，了解臨床科室的病案信息需求。病案室開發的心電圖圖集、專科年鑒、疑難雜癥病案大全、超聲波圖像、專題匯編等有重要的參考、科學、學習價值。當前病案室都非常重視信息化建設、數據開發，從中獲得大量有價值的結果，可為臨床科室開展科學研究提供備選課題，同時對于科室開展的科研工作，提供方向思路，利用病案信息，提高個體化定制服務，幫助科研工作順利完成[3]。

3 為臨床醫療提供信息支持

病案信息來源于第一手資料。在實踐過程中，醫護人員，每天都需要面對大量的正常或緊急的檢查、治療、護理需求，單憑記憶很難了解每個病人的基本情況、病情、各種檢查結果以及治療策略。制定的病案信息，能夠在患者返院時，作為診斷、治療的依據，在治療某些疑難雜癥、危重癥時，可以減少許多中間環節，避免治療時機的延誤，減輕病人的負擔[3]。對于臨床科室而言，病案信息的充分挖掘，能夠使用醫護人員更快的了解患者的基本情況、診療情況，從而制定合理的治療護理對策。如產科進行急診剖宮產的對象，在調取既往產檢、輸血史等信息后，能夠快速了解其胎兒情況、是否存在輸血禁忌癥等，多次輸血的對象則需要進行更詳細的血液抗體篩查，指導備血、配血，提高輸血的質量，降低輸血溶血反應發生風險。醫院人員能夠通過病案資料，快速了解患者家族病史、醫療史、既往病史、藥物過敏史、近期用藥史等情況，對于病情判斷、診療技術至關重要。通過對以往病案治療療效、護理措施的分析，能夠總結經驗，協助解決實踐過程中遇到的問題。通過病案資料的提取、整理、分析比較，能夠找出最佳的診療護理方案，了解疾病的典型癥狀表現、典型治療方案、預后特征等，可作為預防性治療的依據[4]。

4 病案信息開發與利用的要點

但在進行病案信息的整理、挖掘時，需要嚴格遵守相關法律法規，保障患者的隱私權，同時重視與臨床科室的聯系，提高信息的挖掘能力，積極主動的向臨床科室提供服務支持。病案室可參考圖書館的工作經驗，創新信息服務平臺，提供嵌入性病案信息服務，了解臨床科室的信息的需求，通過電腦軟件、APP軟件，利用協同過濾技術等推薦技術，向臨床用戶精準的推薦相關信息服務，如相關病案信息、類似的編研結果等。

5 小結

婦女兒童醫院中病案室與臨床科室是相輔相成、相互依賴的關系，病案室從臨床科室獲得病案信息，對這些信息進行整理、加工、信息挖掘、編研，可為臨床科室開展教學、科研、持續質量改進、臨床診療護理方案制定等工作提供信息支持，極大提高了臨床科室工作的效率、醫療護理計劃的科學性，推動人才培養、特殊診療護理項目發展。

參考文獻：

[1]李亮，莫龍，唐北沙等.新版住院病案首頁質量監測與管理[J].中國病案，2014，15（9）：17-19.

[2]許志勤.病案資料在醫學論文中的利用情況分析[J].中國病案，2013， 14（6）：49-50

[3]楊孝光，李運明，張虎軍.發達國家及地區電子病歷發展現狀與啟示[J].西南軍醫，2013，15（3）：345-346

[4]侯兆紅，徐虹，顧欣.網絡模式下病案信息利用及效果[J].中國病案， 2014，15（8）：5-6