低收入群體的社會醫療保險制度設計

摘要：社會醫療保險對于解決患者的看病貴難題具有重要意義，尤其對于面臨重大疾病醫療支出低收入群體具有重要的保護作用和福利影響。本文認為，我國目前的基本醫療保險體系未能有效保護低收入者的健康和經濟安全。理想的制度安排應是低收入者擁有更高的醫療保障，高收入者的保險具有更多的彈性。我國基本醫療保險制度的如能在償付制度上進行針對改革，將能推動保險市場的公平和效率的同時提升。

關鍵詞：醫療保險; 低收入; 公平; 制度設計

【中圖分類號】 R-1? ? 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）17--02

經過多年的發展和完善，我國的基本醫療保險體系已經覆蓋了全國絕大多數人口，同時，保障水平也在持續穩步攀升，各個地區與醫療保險相關的配套政策不斷完善，例如增加大病補充保險，提升醫保的報銷上限等等。作為一項重要的社會福利政策，我國的基本醫療保險制度有效的減輕了患病家庭經濟負擔，顯著的提升了保障患者的健康水平，正在逐漸成為社會福利網絡中不可或缺的一環。

但不可否認的是，盡管在政策層面，基本醫療保險的報銷水平已經不低，然而諸多的政策限制，比如報銷藥品種類，起付限額等降低了醫療保險在患者在遇到疾病沖擊時的保障程度。以2012年為例，中國健康與養老追蹤調查數據顯示，當年城職保、城居保和新農合參保人群的實際住院費用報銷率分別僅為57.2%、41.4%、40.4%。在這樣的保障水平下，當受到重大疾病沖擊時，有相當比例的中低收入患者無力負擔足額的醫療費用。舉例來說，考慮一種需要花費10萬元才能治愈的疾病，在這三種基本醫療保險項目中，根據實際報銷比例且不考慮報銷費用上限的情況下，三種參保患者需要自己支付的醫療費用分別為4.28萬、5.86萬、5.96萬元。而根據同一份調查的數據，2012年城職保、城居保和新農合參保人群的人均年收入分別僅為2.62萬元、1.5萬元和0.55萬元。可見，相當數量的參保人員在遭遇比較嚴重的健康危機時，仍然無法從基本醫療保險體系中獲取足夠的經濟保障。

本文所要探討的問題，不僅僅在于中低收入者的支付困境，更重要的是現有的社會醫療保險體系實際上未能發揮它對于風險控制的最大作用。由于我國的三大基本醫療項目主要按照人口的戶籍和職業特征來劃分各自的參保人群，其中新農合的主要構成為農村居民，城居保的主要構成為城市戶籍的非從業人員，城職保主要構成為城鎮戶籍的從業人員，因而不同保險項目之間存在顯著的收入差距，新農合和城居保投保人群的人均收入顯著低于城職保。

這種制度安排客觀上造成低收入群體的醫療保險保障水平偏低，較高收入群體的醫療保險保障程度反而更高。這一現象造成了兩方面的困擾。首先，低收入者低保障降低了社會福利，是一種非效率的體現（原因將在下一節中討論）;其次，在醫療保險體系中弱勢群體受益較少違背了社會公平的倫理準則。實際上，這一問題完全可以在不增加財政負擔的前提下，通過扭轉保險在不同收入階層之間的保障水平的方式得到解決。

接下來，我們將從社會醫療保險的成本和收益兩個角度來闡述為何低收入參保群體獲得更高水平的保障是一種最為合理的保險制度。

醫療保險的成本效率分析

醫療保險帶給社會的兩大作用是風險分攤效應和收入效應。風險分攤效應的含義是：每個參保成員都面臨一定幾率遭遇疾病造成的損失，如果他們將收入的一部分讓渡出來形成基金池，補貼給現實中身患疾病的參保人，因為風險規避是每個人最基本的行為特征之一，所以社會福利就會增進。收入效應的含義是：醫療保險將的本質是將所有參保人在健康時的財富轉移支付給患病的個體，轉移支付讓患病者在發生健康風險后變得更加富有，從而可以購買原來他無力支付的醫療服務。

重要的是，醫療保險的這兩種效應在不同收入水平的人群之中的強度有很大不同。首先，對于高收入參保者而言，因為支付能力足夠，他們的疾病總會得到適當的治療，所以疾病帶來的僅僅只有經濟風險。這時醫療保險的風險分攤效應強于收入效應。第二，對于低收入參保人來說，疾病沖擊帶來不僅僅是經濟負擔，更有健康受損的風險。一旦低收入患者的可支配收入不足以支付疾病所需的醫療支出，又無法借貸時，患者的健康就會受損，從而面臨經濟和健康的雙重風險。這時醫療保險的收入效應將占有更加重要的地位。

顯然，與經濟風險相比，健康損害是一種更為嚴重的風險，一方面因為健康是基礎性需求，另一方面在于嚴重疾病也會降低患者的未來收入流。因此，基本醫療保險帶給低收入者的收益效應更加明顯，或者說，低收入消費者更需要得到醫療保險的充分保護。

從成本角度講，醫療保險制度的最大成本是道德風險。1970年在美國進行的蘭德實驗發現，醫療保險的報銷比例提升會使得參保受益人的醫療支出顯著增長。這是因為，醫療保險的共付制度允許參保患者按照預定的折扣價格來購買醫療服務。共付制的折扣帶來兩種后果，其一是前文提到的收入效應，醫療服務更加便宜，使得患者更加相對富有，從而會購買更多醫療服務;其二是替代效應，也稱道德風險，它表示醫療服務相對于其它商品價格變低，消費者于是會購買更多的醫療服務，替代了其它消費。值得注意的是，道德風險所增加的醫療支出實際上是一種資源配置的浪費，因為醫療服務價格降低是保險償付制度對市場均衡的一種人為扭曲，價格的變化并沒有反映真實市場供求的變化。道德風險是造成社會醫療保險支出增長過快、財政負擔沉重的重要原因之一。

值得注意的是，道德風險給醫療保險帶來的成本在不同收入水平的人群中程度也不一樣。與高收入者相比，低收入參保者的醫療支出更容易受到預算約束的限制。在實際報銷比例僅有五成的情況下，嚴重疾病所需的必要醫療支出很可能超過低收入者的全部可支配收入。當患者的基本健康還無法得到保證時，道德風險或替代效應根本無從談起。而高收入者在醫療服務價格降低時預算變得更加充裕，因此替代效應或道德風險的程度將會遠遠高于低收入群體。

綜上所述，保障水平相同的醫療保險在低收入群體中的效率成本比要優于高收入群體。從另一個角度講，這就意味著低收入群體需要保障水平更高的醫療保險，而高收入群體對保險的保障要求較低。

醫保償付制度改革的路徑選擇

現階段我國的醫療保險現狀仍處于高收入者高保障，低收入者低保障的狀況。如何扭轉這種局面，為低收入群體提供更加高效的重大疾病醫療保障，是基本醫療保險制度改革需要關注的方向。

向參保人提供更高的保障需要保險籌資的同步增長，它要么來自于參保人的個人支付，要么來源于各級政府的補貼或轉移支付。如果給定現有的政府籌資水平下，不依靠額外的政府財政支出，僅僅依靠參保人的出資增長，能否實現增加醫保保障水平的政策目標呢？事實上，至少在低收入群體中，這是完全可行的。

首先，生命和健康是人最基本的需求。當高收入者遭遇重大疾病時，在其預算約束范圍內已經能夠保障健康不受損害，所以保險只具有降低經濟風險的價值。但如果患者收入水平較低，面對重大疾病醫療支出時無力支付，健康就會受損，甚至危及生命，因此，一個高保障水平的醫療保險對于低收入群體來說具有維護生命健康的價值，因而他們對這種服務的支付意愿也會很高。從這個意義來說，醫療保險是一種必需品，低收入者對它的需求更大。

第二，風險分攤的紅利在保障水平很低時不能有效體現，保障水平越高，風險分攤的吸引力越大。當保險的保障水平較低，患者的生命和健康尚不能完全受到保護時，醫療保險時不具有經濟風險的分攤功能的。醫療保險的風險分攤價值會隨著它的報銷比例的升高而增大，因此從這個意義來講，消費者對于保障程度更高的保險支付意愿也更強。

最后，如果醫療保險項目中涵蓋人群的收入水平普遍較低時，那么提升保險的保障水平所需的籌資增量也同樣較低。這是因為報銷比例提升后，雖然低收入參保人可以按照更低的價格購買醫療服務，但是一方面低收入約束有可能限制醫療支出，另一方面低收入者的消費邊際效用較高，因此醫療服務降價所產生的替代效應較弱。所以，提高為低收入人群服務的醫療保險的保障水平所需要的籌資增量要小于高收入者的保險項目，價格扭曲所產生的資源浪費較少，最終帶給每個參保人的籌資壓力也是最小的。

由此可知，對于低收入參保者密集的基本醫療保險項目，尤其是貧困落后地區，其潛藏的改革紅利是巨大的。相比為富裕人群提供相同的保障，它的改革成本也會小得多。因此，僅僅依靠個人籌資來提升低收入群體醫療保險的保障水平是完全可以實現的。從另一個角度講，如果政府要將固定數量的財政支出投入到社會醫療保險領域，那么投放給低收入群體的保險項目的所實現的社會福利效率要更高，是一種效率與公平雙贏的做法。

各國低收入群體社會醫療保險現狀對比

世界各國目前所實施的社會醫療保險制度各有不同，但是對于不同收入群體的保險制度安排都有一定相似性，那就是對低收入群體的保障水平普遍更高，而高收入群體的保險則具有更多的靈活性。

美國的醫療保險體系由商業保險和政府主辦的社會醫療保險構成，其中社會醫療保險只接納老年人，低收入者，退伍軍人，兒童或其他符合參保要求的特殊人群。美國社會醫療保險的籌資大部分由聯邦政府和州政府承擔，社會醫保的受益人負擔較小。以美國的窮人醫療救助計劃（Medicaid）為例，它的保障目標是收入水平少于貧困線1.5倍的低收入人群，數據顯示，在1985-1995年間，在窮人醫療救助計劃中的患病受益人自己支付的醫療費用僅僅占他們所使用的總醫療費用的15%-17%。在這樣的保障水平下，低收入者在患病時不僅僅不會有健康風險，經濟風險還能得到一定程度的保障。收入水平較高的家庭則需自主選擇商業保險項目參保。相比社會保險項目，商業保險的費用更加昂貴，而且保障水平浮動程度很大。

德國的醫療保險體系以社會保險為主，大部分公民需強制參加，只有收入高于某個水平的一部分高收入者可以自主選擇商業保險。凡是參保社會醫療保險的公民在保障水平上所享有的待遇基本是相同的。但是，從籌資角度講，公民的保費與收入成正比例增長的，收入越高，其需要交納的保費越多。實際上，這相當于在統一的保險框架內，低收入者參保的項目要比高收入者的參保項目更加優厚。

澳大利亞的社會醫療保險體系從上世紀八十年代開始建立，分為國民醫療保險和私立醫療保險，其中國民醫療保險覆蓋所有公民，可減免參保人看病時產生的大部分醫療支出。國民醫療保險中的藥物津貼計劃也可以報銷基本藥品支出的七成左右的費用。對于收入低于一定限額的群體，政府將補貼其在醫療機構內的所有自付費用。而對于高收入群體，政府則鼓勵其參加私立醫療保險，如果收入高于一定水平仍沒有購買私人保險的，其國民醫療保險保費將會有相應的增長。

從以上幾國的社會醫療保險制度來看，低收入群體是各國社會醫療體系關注的重點問題之一。低收入者的醫療保險的保障程度往往更高，高收入者的保險計劃則更多趨于彈性和多樣化。本文認為，這種制度安排不僅僅是出于社會公平的考慮，它還代表了更高的社會福利效率。這對我國基本醫療體系的改革將具有重要的借鑒意義。

作者簡介：田森（1985—），女，漢族，內蒙古包頭市人，講師，經濟學博士，單位：西南財經大學經濟學院，研究方向：博弈論 行為經濟學 衛生經濟學