熒光血管造影在動脈瘤術中對穿支血管保護作用的探討

曾 群 江 輝 陳健彤 楊佳寧 姜維民

湖南省湘潭市中心醫院神經外科 411100

顱內動脈瘤是腦動脈局部變薄、擴張，從而形成的瘤樣突起，是一類危害性極大的疾病，其中前循環動脈瘤來源于頸內動脈系統。開顱顯微夾閉術是治療前循環動脈瘤的有效方法，大部分動脈瘤附近存在穿支血管，通常直徑小于2mm，術中容易誤夾，誤夾后易導致缺血性腦梗死的發生[1-2]。為了避免穿支血管閉塞、缺血性腦梗死等并發癥的發生，近年來越來越多的新技術用于術中輔助動脈瘤夾閉。其中，吲哚菁綠熒光血管造影是一種在臨床工作中運用越來越普遍的神經血管成像術[3-4]。我院神經外科2017年3月—2019年9月應用吲哚菁綠血管熒光造影技術輔助顯微手術夾閉前循環動脈瘤，本文對熒光血管造影對動脈瘤術中穿支血管的保護作用進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2019年9月我院神經外科根據患者癥狀體征、頭部CT加CTA和/或DSA確診的100例前循環動脈瘤患者，隨機分為造影組和對照組，每組50例。造影組男 23 例，女 27例；年齡<50歲26例，50～70歲24例；動脈瘤<0.5cm 20例， 0.5～1.5cm 27例，>1.5cm 3例； Hunt-Hess 分級Ⅰ～Ⅲ級38例， Ⅳ級12例。對照組男22例， 女28例； 年齡 <50歲25例，50～70歲25例；動脈瘤<0.5cm 18例， 0.5～1.5cm 30例， >1.5cm 2例； Hunt-Hess 分級Ⅰ～Ⅲ級 39例，Ⅳ級 11例。兩組患者性別、年齡、動脈瘤大小、 Hunt-Hess 分級比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 造影組： 術前簽訂接受術中進行吲哚菁綠血管熒光造影的知情同意簽字書。所有患者翼點入路開顱，然后顯微鏡下分離側裂蛛網膜和靜脈，暴露載瘤動脈和動脈瘤，然后熒光血管造影，造影使用吲哚菁綠0．2～0．5mg/kg的劑量經中心靜脈導管快速推注，夾閉前造影觀察動脈瘤大小形態和附近的穿支血管情況，動脈瘤夾閉后再次造影，通過造影發現有無穿支血管誤夾，及時調整動脈瘤夾。對照組：常規翼點入路開顱，顯微鏡下使用動脈瘤夾將動脈瘤夾閉，夾閉后直接肉眼從顯微鏡觀察有無穿支血管誤夾。

1.3 療效評估 術后3d內所有患者復查頭部CTA或腦血管DSA，對兩組患者穿支血管損傷的發生率進行統計學分析；術后3周內對所有患者行頭部CT檢查，如CT上顯示有缺血后導致的低密度影則診斷患者術后發生缺血性腦梗死，對兩組患者的缺血性腦梗死發生率進行統計學分析；手術后3個月患者進行GOS評分判斷預后，其中5分(恢復正常生活)和4分(輕度殘疾但可獨立生活)屬于恢復優良，通過比較兩組患者恢復優良率來評判患者預后。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0軟件分析數據，計數資料以率(%)表示，用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

造影組的穿支血管閉塞發生率和缺血性腦梗死發生率低于對照組，術后3個月造影組的GOS恢復優良率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后療效比較[n(%)]

3 討論

顱內動脈瘤發病率約為5%，其中有一半的動脈瘤會發生破裂出血。顱內動脈瘤破裂出血是腦卒中的一種主要疾病，致死致殘率高，文獻報道約1/3的患者會死亡或者重殘。顱內動脈瘤分為前循環動脈瘤和后循環動脈瘤。后循環動脈瘤位于后顱窩，開顱夾閉困難，一般采用血管內栓塞治療。前循環動脈瘤指來源于頸內動脈系統的動脈瘤，主要包括前交通動脈瘤、后交通動脈瘤和大腦中動脈瘤，占顱內動脈瘤的85%～90%。絕大部分前循環動脈瘤可以在顯微鏡下通過解剖側裂這一個腦內的天然存在的間隙達到完整暴露的目的。所以開顱顯微手術夾閉術是治療前循環動脈瘤的主要方法。既往開顱前循環動脈瘤夾閉術的主要難點是動脈瘤破裂出血，隨著醫學的進步，包括術前詳細的影像學檢查、嫻熟的顯微手術技巧、動脈瘤臨時阻斷夾的應用和自體血回輸技術的開展，目前術中動脈瘤破裂大出血的發生已經很罕見。現在開顱動脈瘤夾閉術的熱點和難點是如何保證在完整夾閉動脈瘤的前提下盡可能多的保留患者的神經功能，提高患者術后的生存質量。研究顯示，動脈瘤夾閉術后缺血性腦梗死是影響動脈瘤療效的主要原因之一。而缺血性腦梗死的發生和術中穿支血管的損傷密切相關。絕大部分前循環動脈瘤附近均有小的穿支血管，這些穿支血管數目多、直徑小、解剖位置多變，手術使用動脈瘤夾時容易誤夾。這些穿支血管供血的腦組織均有其重要的功能，手術誤夾后會導致腦組織缺血性腦梗死，從而影響患者預后。

解剖學研究顯示，前交通動脈瘤附近的穿支血管有1～3支回返動脈，多位于前交通復合體附近2mm內，其供血范圍包括眶回、丘腦、內囊、視束，損傷后可出現智力障礙、精神障礙等癥狀，另外還有下丘腦穿支為下丘腦提供血運，視交叉穿支為視神經和視交叉提供血運、胼胝體穿支為胼胝體提供血運，這些穿支血管損傷后易出現高熱、高血糖、電解質紊亂、昏迷、失明等癥狀。后交通動脈瘤附近有脈絡膜前動脈等穿支血管，其供血區主要是內囊的后肢，損傷后可出現對側肢體偏癱等癥狀，大腦中動脈瘤附近有數支豆紋動脈，其中內側豆紋動脈為基底核的前下部提供血運。外側豆紋動脈供應內囊前肢和內囊后肢的部分。豆紋動脈和大腦中動脈瘤，尤其是大腦中動脈分叉處動脈瘤關系密切，損傷后可出現對側肢體偏癱的嚴重不良后果[5-6]。

為避免手術中間誤夾穿支血管，近年來一系列新技術運用于輔助顱內動脈瘤夾閉術。2005年以來逐漸在全國各地神經外科動脈瘤夾閉術中推廣應用的吲哚菁綠熒光造影是一種新的術中血管造影技術[3-4，7-8]。吲哚菁綠(Indocyanine green，ICG)是一種近紅外線熒光三碳氰綠染料，靜脈注入血管后吲哚菁綠發出白色的熒光，可通過PENTERO900蔡司顯微鏡的熒光攝像機采集到血管的圖像，顯微鏡下可以清晰分辨直徑<1mm的動脈血管，術者通過熒光錄像觀察血管有無閉塞、血流是否通暢。吲哚菁綠熒光血管造影具有以下優點：(1)操作簡便，熒光血管造影可在2min內完成，操作時無須移除顯微鏡，手術醫師可在顯微鏡的顯示系統直接觀察造影結果；(2)可直接判斷穿支血管血流情況。文獻報道，開顱顯微手術的動脈瘤患者因術中血管損傷導致的腦梗死率達到了22.8%，這其中很大一部分是因為損傷了穿支血管。本文對照組患者依賴術者肉眼從顯微鏡下觀察有無穿支血管誤夾，容易造成遺漏。誤夾的原因包括：(1)動脈瘤HUNT-HESS分級高，腦組織腫脹，穿支血管暴露欠佳；(2)穿支血管位于動脈瘤的腹側，肉眼不容易看到；(3)穿支血管從動脈瘤瘤頸位置發出。本文造影組患者動脈瘤夾閉前行熒光血管造影，分辨清楚穿支血管的位置和大小，明確各根穿支血管和動脈瘤之間的關系，然后選取合適的動脈瘤夾將瘤頸完整夾閉，部分體積較大的動脈瘤使用2～3個動脈瘤夾，保證完整夾閉動脈瘤。動脈瘤夾閉后術者先肉眼觀察，肉眼觀察完畢后所有的患者均行吲哚菁綠熒光血管造影進一步明確有無穿支血管誤夾。通過熒光造影發現有11例患者穿支血管誤夾，其中7例患者為前交通動脈瘤，誤夾了3支回返動脈、2支下丘腦穿支動脈、2例視交叉穿支動脈；2例患者為后交通動脈瘤，由于穿支血管緊鄰動脈瘤瘤頸，這2例患者誤夾了脈絡膜前動脈；另外2例患者為大腦中分叉處動脈瘤，豆紋動脈直徑小且緊貼動脈瘤瘤體，導致了誤夾。術中熒光血管可以清晰顯示這些被誤夾的穿支血管，及時發現后仔細分離穿支血管和動脈瘤之間的粘連，穿支血管徹底解剖清楚后調整瘤夾位置。動脈瘤夾調整后再次行熒光血管造影，確保無穿支血管誤夾。術后結果顯示造影組患者無穿支血管閉塞、對照組患者穿支血管閉塞發生率為24.0%。相應的，由于造影組穿支血管保護較好，這些穿支血管供血的腦組織血運較好，所以造影組患者術后缺血性腦梗死發生率明顯降低。結果顯示，造影組患者術后缺血性腦梗死發生率為2.0%,低于對照組的22.0%，造影組患者穿支血管閉塞和缺血性腦梗死發生率明顯低于對照組。術后3個月對患者進行GOS評分，通過比較兩組患者GOS恢復優良率來判斷術后恢復情況。結果顯示造影組恢復優良率為76.0%，明顯優于對照組的56.0%。分析原因，考慮造影組患者術后缺血性腦梗死發生率低，腦組織神經功能得到較好的保護，所以預后較好。

綜上所述，吲哚菁綠熒光血管造影輔助前循環動脈瘤夾閉術可以有效避免穿支血管損傷，減少術后缺血性腦梗死的發生，對腦神經有較好的保護作用，從而改善患者生存質量，在臨床工作中有較高的應用價值。