口腔全科診療理念在本科臨床教學中的實踐初探

杜 嶸 朱銘頤 周卓君 何 宏 朱亞琴

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院·口腔醫學院口腔綜合科，國家口腔疾病臨床醫學研究中心，上海市口腔醫學重點實驗室，上海市口腔醫學研究所 200011

醫學經過長期的發展，已形成以患者為中心的全人照顧模式——全科醫療。在口腔領域，口腔全科的需求亦日漸增高。口腔全科醫師(General dentist)通常需具備較全面的綜合性知識，良好的人文素養，同時具備較強的動手操作能力，其主要作用在于向自己(相對比較穩定和熟悉)的患者群宣傳預防疾病和維持口腔健康的理念，早期發現并處理各種類型的口腔疾患，強調采用持續性、綜合性、個性化的治療技術。當確信患者的疾病需要接受更有效的專項治療時，及時向特定的專科醫生做轉診處置。而口腔專科醫師(Special dentist)是在接受進一步培訓和認證后，具備某一口腔臨床分支領域中的較高理論和特殊操作技能，可以為患者提供高水平專項醫療服務，解決一些疑難病例的問題，其通常是負責疾病被診斷分類后的診治，是根據科學對人體生命與疾病本質的深入研究來認識與治療疾病，換而言之是以疾病為中心的[1-2]。

在歐美發達國家，口腔全科醫療是口腔醫療服務的主流形式，因為在臨床中70%～80%的醫療工作都是圍繞常見病、多發病展開的，口腔全科醫生可以勝任且能夠高質量完成。只有20%～30%的病例屬于疑難問題，需要專科醫生參與或專科醫生完成治療。最新的統計顯示，美國目前全科口腔醫生的比例已經達到了80%，這與口腔疾病的發病率和診治量是符合的。

在中國，長期以來口腔人才培養模式基本以口腔專科醫師為主，口腔全科醫生的數量和廣大的患者需求極不匹配。進入21世紀以后，我國開始注重口腔全科醫學教育和全科醫生的培養。上海交通大學口腔醫學院自2010年9月開始以疾病為導向的、口腔基礎和臨床課程模塊化整合、以疾病為單元推進、理論課與實訓課和討論課并行的本科課程改革、開展以口腔綜合與專病聯合的多學科臨床實習教學。于2015年4月成立口腔教學門診，經過近5年的嘗試探索，逐漸形成了以全科理念為主導的綜合教學模式，以下將就本科臨床教學過程中的思路、特色、經驗與反思進行闡述。

1 教學方式

1.1 組成 教學門診包括五個科室，涉及口腔綜合門診(口腔綜合科)、專科門診(牙體牙髓病科、牙周病科、口腔修復科、兒童口腔科)以及口腔急診(口腔綜合科)。口腔綜合門診為主導，著重培養學生口腔全科診療意識、醫患溝通能力[3]、常見疾病的診斷與治療計劃的制定以及臨床常用檢查及操作，重在廣度；專科門診為輔，負責強化專科基本技能，重在深度；口腔急診可豐富病種，訓練應急處置能力，并強調團隊協作的重要性。各科室協同教學，互相支持，共同奠定口腔醫學“T形人才”乃至“I形人才”的基礎。

1.2 教學目標 以國際醫學教育專門委員會(Institute for international medical education，IIME)制定的本科醫學全球最低基本要求為綱，培養勝任的口腔全科醫師。

1.3 教學方法 將每一年級口腔實習醫生分為兩批進入口腔教學門診，每批歷時25周，通過示教、個別指導、小講課、文獻分享、病例討論等方式復習、拓展口腔科基本理論和常見疾病的臨床處置知識，指導學生邊做邊學邊改進，通過有質量地完成規定數量的病例實踐達到“做中學”的目的，引導學生形成自主學習和自我總結的良好習慣。

1.4 考核形式 包括入科考、平時成績以及出科考。入科考為多專業聯合筆試；平時成績涉及考勤、門診病史(數量與質量要求)、臨床操作(數量與質量要求)、病例討論(質量)、團隊合作情況、衰傷意識等；出科時需提交全科病例報告1份，PBL案例1份，通過臨床操作考試以及多學科聯合口試。1.5 教學原則 “教為不教，授之以漁”，提倡“以人為本，量力而行，適度挑戰，與時俱進”的原則。在訓練學生具備基本技能的基礎上鼓勵其適度挑戰難度，不斷自我超越，耐心陪同學生“螺旋式上升，波浪式前進”。

2 教學特色

2.1 專業技術層面 強調口腔醫師基本概念、基本操作技能的掌握，同時關注更多的主流技術及材料器械的新進展，期望通過使用更好更先進的材料器械：(1)形成與現代牙科進步接軌的規范統一可控的操作流程；(2)最大限度彌補實習醫生技術不成熟導致的醫療質量缺陷。

2.2 理念思路層面 通過臨床操作以外的“加餐”不斷強調全科診療理念和醫患溝通能力的重要性，同時引導學生形成服務社會、團隊協作、終身學習的思路。“加餐”包括：聆聽小講課；撰寫大病史、PBL病例教案、病例報告；設立晨會制度，引導學生分享交流文獻閱讀收獲；參與口腔衛生宣教活動等。其中，小講課經過九批實習同學的聽講、反饋后精選并形成系列主題講座；格式化、規范化的口腔門診大病史書寫強化了實習醫生的病史采集能力，并與口腔全科診療理念、醫患溝通的內容技巧有機結合，從而促進學生早期建立口腔全科臨床診療思維；多學科跨專業的PBL案例撰寫過程可引導學生就臨床問題進行深入思考，并主動復習、拓展相關內容，從醫學、社會學、倫理學等多方面思考問題，形成最基本的全科診療思路；晨會上的文獻交流分享則充分調動了學生的主觀能動性，加強了學生查閱、分析、歸納文獻的能力，就在臨床上遇到的實際問題展開專題討論，可有效提升臨床處置能力，同時團隊合作意識和演講表達能力也得到了鍛煉增強。

通過上述教學活動，實習醫生既通過臨床實踐獲得了切身體會和進步，也能更有效地結合口腔醫學的新進展、新理念、新要求進行自主學習，順利邁出從醫學生向醫生轉變的第一步。

3 經驗與反思

3.1 適應新生代醫學生的特點努力提高臨床教學效果

3.1.1 新生代口腔醫學實習生的特點： 起點高，多才藝；有想法，敢表達；更自我，獨善身；有悟性，需引導。針對這樣一群基本素質好、學習能力強的實習醫生，最有效的教學方法應當是以激發學生自身的學習愿望為基礎，調動其內部動力，適當監督，及時指導，最大限度鼓勵與支持實習生勇于嘗試，不斷進步。

3.1.2 前期學習與后期實踐的接軌欠佳：前期以大量理論課程為主，實驗課訓練時間有限，所采用材料器械與臨床實際有所不同，模型操作與真人實戰差別大，從而導致學生實習初期多停留在紙上談兵的水平層面，需要在進入臨床實習以后對相關知識點進行補充、修正，通過程序化、規范化、細節化的實時講解和椅旁指導循序漸進地幫助學生妥善處置病患。

3.1.3 如何訓練口腔科新兵實戰：秉持“有教無類，因人而異”的原則，盡最大可能幫助、支持學生“學步”，依次經歷：(1)抱著走——接到不會不能的案例或步驟先由老師做給學生看；(2)扶著走——老師在椅旁手把手教學，鼓勵學生不斷嘗試，并幫助其把控診療質量；(3)牽著走——老師從旁口頭指點學生完成相關診療活動；(4)自己走——學生自己做，老師旁邊看。教師在臨床教學中的作用主要是鼓勵、支持、指導與協同。

3.2 實施教學過程中遇到的問題及可采取的改進措施

3.2.1 患者來源不穩定，數量總體不足: 口腔醫學是一門實踐性非常強的專業，醫生的成長需要大量的臨床實例進行練習，但長期以來，實習醫生能接觸到的病源相對有限，而能夠進行實踐操作的案例數量更是不足，一方面是由于患者對于實習醫生心存顧慮，認可度低[4-6]，在提供免費檢查和咨詢的情況下，愿意主動前往教學門診的病源也寥寥可數；另一方面，實習醫生的診療能力十分有限，病情復雜、操作難度高的案例無法接手。要解決這一問題，需要進行必要的宣傳以增加民眾對教學門診和實習醫生的了解，盡最大能力確保實習醫生經手的案例診療效果令患者滿意，以期建立并提高患者對實習醫生的信任度和認可度。

3.2.2 教師團隊應相對穩定，團隊協作性有待進一步增強: 目前教學門診帶教老師多采用輪換制，半年或者一年一更換，不利于教學經驗的累積和持續改進。同時，各科室帶教之間交流相對較少，各自為政，在一些尚未形成定論的問題上各老師之間的觀點和做法上甚至出現了矛盾沖突，學生無所適從。因此，形成穩定的教師團隊，并且加強團隊內部的交流，就爭議問題盡可能達成共識，以規范教學內容，有利于不斷提高口腔醫學本科生的椅旁教學質量。

3.2.3 帶教老師需要更多的學習與培訓，及時更新知識體系: 醫學和教育都是不斷進展的科學，知識體系需要不斷更新，從事教學的醫生務必應該與時俱進，不僅僅是醫學專業領域，還應學習更多的教學方法，通過“走出去、請進來”等多種方法，提高教師團隊的臨床教學能力，以培養更多更好的口腔臨床人才。

3.2.4 出現醫療問題時的處置體制有待完善:“學生的錯，患者的痛，老師的鍋”，如何減少實習醫生的失誤，避免“背鍋”是很多帶教老師的最大顧慮。教學是一項非常勞心勞力的工作，帶實習醫生更是不易。一方面，希望有很多病例供學生練習，這樣教學才會有成效；另一方面，又怕多做多錯，出現問題，責任重大。如何形成一個好的“問題提善后”機制，讓愿意給實習醫生診療的患者利益有保證，讓盡力扶持新手上路的帶教老師背后有依靠，是一個需要深入思考的難題。需要明確，在所有的臨床教學過程中，我們強調確保患者利益是第一位的，患者不能成為試驗品，更不可以成為犧牲品，實習醫生的案例應獲得教學、醫療雙贏的結果。

3.2.5 臨床實習流程、教學內容、考核方式等有待優化: 由于臨床教學的案例資源和實習時間有限，提高教學效率是需要教學團隊持續探討的課題之一。綜合實習模式實施五年來，實習流程、教學內容以及考核方式均在不斷優化改進，有針對性地建立了教學門診實習條例和帶教須知制度，教學手段不斷豐富，兼顧理論和實踐、專業和人文，以全科診療為基本點，各學科加強橫向聯系并縱深發展，以激勵、引導學生自主學習為要義，改變唯技術訓練、唯教師灌輸的傳統臨床教學方法，力求教學相長。

本科臨床教學對于專業技術層面的要求相對而言并不高，應是基本功、基本技能，但在這一由醫學生向醫生轉變的過渡區，理念的確立相當重要，因為思想是行動方向的決定因素，意識的轉變能促進學生在后繼的學習中不斷調整方向、始終走在正確的前進之路上。在綜合實習模式下，注重口腔全科理念的建立[1]，強調醫患溝通的重要性[7-10]是我們的指導思想，靈活運用多種教學方法、努力獲取更多高質量的教學案例、穩定教師團隊并提高教學能力優化教學流程、考核形式等是教學過程中不斷探索的重要主題。培養后繼醫學人才應是比解決個別病例更有意義的工作，對于廣大承擔臨床教學任務的醫生而言，路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索！