前矢狀入路肛門成形術治療小兒肛門閉鎖直腸前庭瘺的臨床分析

練濤峰 杜酉寅 樊 亮

廣東省惠州市第一婦幼保健院 516007

肛門閉鎖是兒科、普外科較為常見的一種先天性消化道畸形疾病，其病因不明，患兒主要表現出腹脹、嘔吐等胃腸梗阻癥狀，且無胎糞排出。直腸前庭瘺是肛門閉鎖較為常見的一種并發癥，也是女性患兒較常見的一種肛門周圍疾病。臨床對此合并癥主張手術治療，目前臨床上較為常用的術式為肛門成形術，其手術入路方式包括前矢狀入路、后矢狀入路及中間入路，其中前矢狀入路肛門成形術近年來在臨床上較為常用，可行一期肛門成形術治療，也可在造瘺后再行二期肛門成形術治療[1]。本文對45例肛門閉鎖直腸前庭瘺患兒施行一期前矢狀入路肛門成形術治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年3月—2019年3月我院收治的45例肛門閉鎖直腸前庭瘺患兒作為研究組，所有患兒均為女性，年齡3個月～1歲，平均年齡(6.23±2.10)個月；其中有15例患兒在出生后便接受瘺口擴張與灌腸等治療，另外30例患兒均為首次就診。研究組所有患兒在術前均行脊髓MRI、鋇灌腸造影等檢查，然后施行一期前矢狀入路肛門成形術治療，有16例合并直腸擴張患兒在術中施行巨直腸切除術，術后常規行肛門擴張處理，并在術后6個月內給予肛管內超聲檢查與肛腸測壓處理。另選取同期因腹脹就診的45例患兒作為對照組，所有患兒均為女性，年齡3個月～1歲，平均年齡(6.20±1.96)個月。兩組性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 (1)肛管內超聲檢查：采用購自廣州恒騰電子科技有限公司的肛管內超聲診斷儀(產品型號為HITACHI EUB7000)，使用1.2cm直徑、5～10Hz頻率的360°環掃探頭進行檢查，對括約肌厚度、完整程度進行掃查，然后采用Starck評估；(2)肛腸測壓：采用購自天津北洋求實精餾設備制造有限責任公司的高分辨率肛腸測壓儀(產品型號為Mano Scand 360TM)進行測壓，重點對患兒的肛管靜息壓與其高壓區長度進行檢測。

1.3 治療方法 (1)術前準備：在術前3d對研究組所有患兒進行清潔灌腸，做好充足的腸道準備工作，同時指導患兒無渣飲食，并服用甲硝唑，在術前0.5h預防性地使用抗生素。(2)手術操作：首先協助患兒取截石位，并留置尿管，以電刺激法獲取橫紋肌復合體的中心位置，然后對瘺口邊緣使用牽引線進行縫合，順著瘺口呈環形地切開，再從瘺口部位向其后方進行正中矢狀切開直到括約肌橫紋肌復合體中心位置。將皮膚、皮下組織切開直至直腸后壁，同時將肛門括約肌的前部切開，將橫紋肌復合體充分暴露。游離直腸3～4cm，止血處理后把游離下來的直腸放在橫紋肌復合體中心位置，然后再使用4-0可吸收線對會陰體進行重建，并對橫紋肌復合體前部進行縫合處理；使用5-0可吸收線將直腸末端全層以及其附近的皮膚進行縫合成形處理，然后再對肛門前皮膚進行間斷性縫合處理。托出16例合并直腸擴張患兒的直腸，然后實施切除。(3)術后處理：術后對研究組所有患兒預防性地應用抗生素治療2d，指導前期36例患兒禁食，同時進行胃腸外營養支持5d；指導后期16例患兒術后1d便服用藹兒舒口服液進行腸內營養支持，同時服用蒙脫石散降低患兒排便頻率。指導患兒將雙側大腿外展，將會陰部充分暴露出來，并每間隔4h或在排便之后立即使用碘伏或生理鹽水對切口進行適當沖洗，然后確保會陰部位的干燥；在術后半個月進行肛門擴張處理。

1.4 觀察指標 治療后6個月時對所有患兒進行肛管內超聲檢查與肛腸測壓，對比兩組患兒肛管靜息壓、肛管高壓區長度；同時評價研究組患兒的肛門功能，對研究組便秘患兒與肛門功能正常患兒的肛管靜息壓、肛管高壓區長度以及括約肌評分進行比較。

2 結果

2.1 研究組術后情況觀察 術后4例患兒出現切口淺層裂開癥狀，11例患兒出現直腸黏膜外翻；45例患者中有11例患兒出現便秘(便秘組)，通常5～6d排大便1次，需使用開塞露促進排便，其中7例合并直腸擴張，4例合并脊髓栓系；另外34例患兒的肛門功能正常(肛門功能正常組)。通過肛管內超聲檢查并進行Starck評分發現有21例患兒的肛門括約肌出現輕度受損，另外24例患兒的肛門括約肌較為完整。

2.2 兩組術后肛管靜息壓、肛管高壓區長度比較 研究組患兒術后肛管靜息壓明顯低于對照組，肛管高壓區長度明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒術后肛管靜息壓、肛管高壓區長度比較

2.3 便秘組和肛門功能正常組肛管靜息壓、肛管高壓區長度及括約肌評分比較 便秘組和肛門功能正常組肛管靜息壓、肛管高壓區長度及括約肌評分相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

肛門閉鎖直腸前庭瘺屬于臨床較為常見的一種先天性疾病，早在1982年便有學者提出對肛門閉鎖直腸前庭瘺患者行后矢狀入路肛門成形術治療，此入路的優點是暴露效果好，可在直視下對盆底肌肉結構進行重建[2]。在1992年時，有學者提出對肛門閉鎖直腸前庭瘺患者行前矢狀入路肛門

表2 便秘組和肛門功能正常組肛管靜息壓、肛管高壓區長度及括約肌評分比較

成形術治療，此術式是對括約肌復合體前部進行切開處理，其對機體所造成的創傷較后矢狀入路更輕，且術后更易護理，隨后此術式逐漸被臨床廣泛應用[3]。另外，也有部分學者提出應用中間入路肛門成形術治療此疾病，此術式的優點是不會對患者肛門與陰道間皮膚、組織造成損傷[4]。對于前矢狀入路肛門成形術，最初臨床主張分三期手術，其中一期手術為造瘺術，二期手術為前矢狀入路肛門成形術，三期手術為關瘺術，如此分期是不僅可防止肛門重建時出現感染癥狀，還可減少肛門回縮、狹窄以及瘺口復發等不良事件。近年來，很多學者建議行一期手術治療，盡管發生切口感染率較高，但可有效地減少患者的手術次數，減輕其經濟壓力，而且還可在一定程度上避免傷口感染、皮膚糜爛、水電解質紊亂以及造瘺口狹窄或脫垂等并發癥的發生[5-6]；另外，加上術前腸道準備工作的充分、手術前后均合理應用抗生素，一期手術與分期手術的治療效果、并發癥發生情況均不存在明顯差異性[7]。

本文對45例患兒施行前矢狀入路肛門成形術治療，術后采用肛管內超聲對括約肌功能進行評估，發現有21例患兒出現括約肌輕度受損，且受損部位均為11點～1點位置，和手術切口部位較為吻合，出現此情況可能是由于在行肛門重建時，括約肌前部未徹底對合而導致，但并無患兒出現大便失禁現象[8]。所以，如果患兒術后括約肌輕度損傷，不一定完全是因手術造成，雖然本文結果顯示研究組患兒術后肛管靜息壓明顯低于對照組，肛管高壓區長度明顯短于對照組，但依然未明顯地影響患兒的括約肌、恥骨直腸肌功能，也沒有患兒出現大便失禁現象。

前矢狀入路肛門成形術后的早期并發癥有以下幾種：切口感染、切口裂開等，而此類并發癥易造成肛門回縮、狹窄或導致瘺口復發。相關研究指出[7]，術后患兒的糞便感染易導致切口感染、裂開，所以其主張一期行保護性造瘺，二期行肛門成形術。也有相關研究指出[9]，切口感染的發生與下述幾個因素有關：手術操作不精細、直腸游離不充分、游離直腸嚴重損傷組織、止血不徹底導致術后出現血腫癥狀等。由此可見，在手術操作精細、技術熟練、術前準備充分以及術后強化護理的前提下，可行一期肛門成形術治療。本文中研究組45例患兒術后有4例患兒出現切口淺層裂開癥狀，但無患兒出現切口感染。

便秘屬于肛門閉鎖直腸前庭瘺術后晚期的一種常見并發癥。有報道稱，后矢狀入路肛門成形術后便秘的發生率為55%，而前矢狀入路肛門成形術后便秘的發生率為57%，且認為骶骨發育異常、直腸末端神經支配異常、直腸肛門抑制發射消失、脊髓發育不良以及結腸傳輸功能異常等都可能引發便秘[10]。本文結果顯示：便秘組和肛門功能正常組患兒的肛管靜息壓、肛管高壓區長度及括約肌評分相比無明顯差異。可見便秘發生和患兒括約肌功能無明顯關系。

綜上所述，對肛門閉鎖直腸前庭瘺患兒施行一期前矢狀入路肛門成形術治療仍有出現并發癥的概率，術前合并直腸擴張是造成患兒排便障礙的主要原因，對合并直腸擴張患兒施行肛門成形術時可考慮施行直腸擴張切除術治療。