不同固定方式治療C1、C2型橈骨遠端骨折對患者腕關節疼痛和功能恢復的影響

王盛明 花雙林 朱 童 駱樹林

(江蘇省泰州市姜堰中醫院骨傷科，江蘇 泰州 225500)

橈骨遠端骨折是骨傷科診療活動中常見的多發病種之一，多見于老年人群，如果沒有給予及時合理的診治，將會殘留腕關節僵直、疼痛等后遺癥，嚴重者會造成手腕部一定程度的殘疾，尤其對于 AO分型的 C1、C2型骨折，究竟采取手術還是非手術哪種治療方案的效果更適合，那種治療方法較合理，一直爭論不休，存在分歧[1]。有文獻報道，純粹的骨折復位外固定雖然不能達到斷端理想的對位對線，不能達到解剖復位，但是其與手術治療患者的遠期療效接近[2-4]。在此研究中我們對收入我科治療的46例C1、C2型橈骨遠端骨折病例的臨床資料進行了總結分析，具體資料報告如下。

臨床資料

1 一般資料：我們將2017年8月-2019年12月在我科住院診治的46例 C1、C2型橈骨遠端骨折患者隨機分為對照組23例、觀察組23例。對照組男13例，女10例；年齡45-82歲，平均(60.28+17.28)歲；AO 分型C1型13例，C2型10例；致傷原因：高處跌落傷3例，交通事故5例，意外跌傷15例。觀察組男12例，女11例；年齡48-83歲，平均(60.54+ 16.23)歲；AO 分型：C1型12例，C2型11例；致傷原因：高處跌落傷2例，交通事故5例，意外跌傷16例。對比2組的資料無顯著差異(P>0.05)。納入標準：全部結合病史以及影像學資料診斷為橈骨遠端骨折；骨折至入院的時間不超過2周。排除標準：AO分型的A型、B型以及C3型骨折；開放性骨折；非單發骨折；非單純外傷引起的骨折；腕部既往有病變以及腕關節功能受損者；合并有精神疾病依存性差者。

2 方法：觀察組經過復位后根據患者的情況選用不同規格的同一批次的小夾板固定。對患者局部行利多卡因麻醉后行手法復位及小夾板外固定，根據拍片情況確定復位的效果，適當的調整直到滿意為止，必要時在不同部位放置壓墊，指導腕關節之外的臨近關節進行功能鍛練。1周后，根據攝片復查情況予以調整；2周后，指導腕關節屈伸活動；6周左右，根據攝片復查情況決定小夾板拆除的時機，然后在中藥熏洗的輔助下進行腕關節的功能鍛煉。對照組患者采用切開復位內固定，術前常規 CT檢查評估骨折的粉碎情況，選用合適的鋼板，患者取仰臥位，選用臂叢神經阻滯麻醉，常規手術準備后取腕部的掌橈側入路，逐層切開仔細顯露結扎細小血管，切開旋前方肌，暴露以及清理骨折端，通過牽引復位骨折端，術中如果復位有困難可輔助背側切口，內固定選用2.4 mm的橈骨遠端鎖定鋼板，術中需要反復透視確定鋼板是否居中以及遠排螺釘是否超過關節面，首先在滑動孔的正中打入1枚皮質骨螺釘固定，以便于打入關節上下調整鋼板的位置，剩余的各孔逐個打入鎖定螺釘，松止血帶止血后首先縫合修復重建旋前方肌，而后放置負壓引流管，后逐層縫合切口，術后第2天起以腕關節之外肩肘及掌指關節的屈伸功能鍛煉為主，傷口拆線時間為12-14天左右，然后以腕關節的屈伸功能鍛煉為主。

3 觀察指標及療效評價標準：觀察指標包括腕關節的疼痛狀況和影像學情況2項，具體如下：疼痛狀況采用視覺模擬評分(VAS)評估患者治療后不同階段(3個月以及6個月)的疼痛情況。具體如下：0分：沒有疼痛，10分：非常疼痛；分數高低與疼痛程度呈正比。影像學指標：分析考察掌傾角、尺偏角和橈骨高度這幾項參數。具體內容如下：優：腕關節活動不受任何影響，局部不存在疼痛，功能完全正常，手部肌肉沒有萎縮，握力正常，攝片檢查顯示滿意；良：腕關節活動受限不明顯，不存在疼痛，握力及功能大致正常，不存在肌肉萎縮，攝片檢查基本滿意，骨痂已經形成；可：腕關節屈伸等活動輕度受影響，疼痛偶爾出現，握力減弱，腕部功能較差，肌肉輕度萎縮，攝片顯示畸形愈合；差：腕關節活動明顯受影響，疼痛明顯，握力及功能減弱非常明顯，肌肉萎縮明顯，攝片檢查顯示骨折端畸形愈合，然后進行相關數據的統計。

5 結果

5.1 2組患者的腕關節VAS評分比較：將2組患者的VAS評分進行比較，經過3個月和6個月的診治后，對照組的VAS評分較觀察組明顯的低(P<0.05)。6個月后，2組的VAS評分較3個月前明顯低(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者的腕關節VAS評分比較

5.2 2組患者的腕關節影像學指標比較：對比2組經過治療后腕關節的影像學指標，治療后無論是3個月還是6個月，觀察組患者的影像學指標均明顯優于對照組(P<0.05)。治療后6個月與3個月時組內比較，差異不顯著(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的腕關節影像學指標比較

5.3 2組患者療效評定情況比較：治療后6個月，2組患者的總體療效比較差異不明顯(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者療效評定情況比較(n，%，n=46)

討 論

橈骨遠端骨折常發生于老年人群，發生在青壯年患者的多因意外跌傷、交通事故等間接暴力所導致[5]。臨床上部分患者由于治療不及時以及沒有選擇適當的治療方案致使出現了功能障礙以及殘留疼痛，嚴重者影響了正常的生活，降低了生活質量[6]。目前對于 C1 C2型橈骨遠端骨折的治療一直存在2種觀點。顯然行手術復位相對更加的直接也更加的容易。最近部分學者對于解剖復位一定能顯著改善患者的功能這一觀點提起了的質疑，有學者對不穩定型橈骨遠端骨折的治療進行研究后認為患者的功能與影像學參數之間并不一定成正比[7-8]。Synn等得到相似觀點：對于老年不穩型橈骨遠端骨折患者來說骨折的解剖復位并非良好功能的必需條件[9]。Bini等學者的研究也報道了類似的觀點。相反的部分通過手術獲得了解剖復位的患者，仍舊會有關節功能障礙以及疼痛等癥狀。顯然C1C2型骨折并非保守治療的禁忌證，通過手法復位結合外固定能夠實現良好的對位。但是臨床上此類骨折多存在關節面不同程度的移位，保守治療很難完成良好的復位，對于那些無法維持復位效果者還是選擇手術治療[10-11]。在本研究中，通過3個月以及6個月的治療，從影像學來說，觀察組患者的影像學指標較對照組有明顯的優勢，究其原因在于手術治療的復位是在直視下進行，能保證骨折端的良好對位，通過鋼板堅強的內固定使骨折不易移位，從而利于復位的維持和骨折愈合。經過本研究以及既往文獻的報道已經印證了手術的優勢，在于開放復位內固定很好的維持了復位后的位置，利于骨折部位軟組織的血液循環促進腫脹的消退，故而患者腕部的功能恢復快、疼痛緩解的迅速。然而，在經過更長時間功能鍛練后隨訪發現手術與否對患者的總體療效沒有明顯的差異。由此可見，雖然選擇的治療方式截然不同，但是患者取得了相同的療效。所以筆者認為，對于 AO分型的此類 C1 C2型橈骨遠端骨折患者來說，在取得較好的復位以及盡快緩解患者的疼痛方面，手術治療有其優勢，但是從長遠來看，手術與否對于患者的腕關節功能恢復幾乎沒有差異。因此部分此類患者是可以采用非手術治療的，尤其對于老年人，不必追求解剖復位，只要能達到功能復位，即使X光片顯示位置欠佳亦可。