跟骨骨折內固定術后傷口不愈合的預防與治療

蔣 偉

(江蘇省無錫市惠山區中醫醫院 , 江蘇 無錫 214000)

對跟骨骨折患者而言，手術治療是常用方式，但術后容易發生并發癥，如傷口邊緣壞死，導致傷口延遲愈合甚至不愈合，同時通常伴隨傷口感染等現象，這也是術后常見并發癥，對患者足部功能恢復產生嚴重不良影響，對于此則應予以重視，做好防治工作[1]。本文從我院擇取20例(26足)患者進行研究，探析防治傷口不愈和的方法，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料：從我院擇取跟骨骨折患者20例(26足)，病例擇取時間段為2018年11月-2019年12月，其中男18例(23足)，女2例(3足)，病例擇取年齡范圍為18-66(36.82±11.14)歲，致傷原因：14例高處墜落傷、5例為車禍傷、1例為擠壓傷，骨折類型：18例為閉合性骨折，2例為開放性骨折，足內/外側傷口各1例，所選患者均經CT掃描確診，按照Sanders分型：6足為Ⅱ型、10足為Ⅲ型、4足為Ⅳ型。受傷至手術時間范圍為0.1-12(6.52±3.22)天。

2 方法：閉合性骨折。先行手法整復，使骨折間滲血減少，減輕局部組織受壓作用，對于受傷后24小時之內患者，先行局部冰敷處理，對于受傷超過24小時患者，可以通過藥物外敷，以具備活血消腫作用的藥物為主。一般常用脫水藥物治療，可以使局部腫脹減輕，如七葉皂苷鈉等。另外需要將患肢抬高，用冰塊冷敷，再使用消腫藥物治療，指導患者足趾跖屈、抬腿運動，可以促進水腫消失，7-10天待足跟外側皮膚水泡消失且呈褶皺狀態時進行手術治療。實施全麻或硬膜外麻醉，切口位置選擇在跟骨外側，切口形狀為L型，以外踝尖端上1.5cm位置為切口上端，位于跟腱、外踝之間，垂直向下，直至足底皮膚、足背皮膚交界位置弧形拐向前，沿著皮膚交界面至第5跖骨基底，能夠有效避免損傷腓腸神經的分支以及足跟外側切口皮瓣的血供。將皮膚切開，再逐層分離皮下組織，暴露跟骨外側壁，以此為基準對全厚皮瓣組織進行銳性剝離，其中剝離部分也包括骨膜，并向上方向進行，需要對腓腸神經予以保護。將跟骨外側壁暴露出來，同時暴露下關節面，使跟骨骨折部位復位，使Cissane角、Bohler角恢復，如果存在較大骨缺損部位，則行以植骨處理，之后通過鋼板螺釘對跟骨進行固定處理。(2)開放性骨折：實施急診手術，手術過程中對創面進行徹底清理，并對血管神經狀況進行探查，在跟骨外側做切口，予以手術治療。(3)術后處理。①術后需要通過彈性繃帶進行包扎處理，從前足開始向踝部進行包扎，并用石膏托進行固定，使傷口皮膚張力減輕，術后注意避免牽拉傷口，待傷口愈合之后，可以將石膏去除，并行踝部功能鍛煉。②術后48小時，以患者引流量為依據，將引流管拔除，術后15天待傷口愈合之后進行拆線。③將患肢抬高，早期開展功能鍛煉，主要包括膝關節功能鍛煉，還涉及到踝關節功能鍛煉，并開展足趾跖屈運動，每天200次，強化下肢肌肉收縮，對水腫消除有促進作用，同時可以預防下肢深靜脈血栓。針對術后7天仍存在傷口滲出，同時伴隨皮緣壞死現象，則需要強化傷口換藥，對創緣壞死組織進行及時清理，選用敏感藥物，對感染情況進行有效控制。如果換藥后傷口仍無法愈合，則待組織紅潤、傷口分泌物減少后行以手術治療。術中切除創緣壞死組織，對創面進行徹底清理，特別是將失活組織以及跟骨表面感染物清除，并徹底沖洗。對于炎性反應較為嚴重，經細菌培養結果顯示為奇異變形菌的患者，則在手術過程中，需要將內固定物去除，術后予以石膏外固定處理。清創縫合在傷口小，且局部皮膚張力下降患者中應用。如果患者同時缺損面積相對較小，則可直接縫合處理，但若張力相對較大，則可予以局部皮瓣轉移修復處理。④中藥組方：當歸10g、赤芍10g、土鱉蟲10g、薏苡仁20g、五加皮10g、燀桃仁10g、紅花6g、川芎6g，干姜3g，麩炒枳殼6g、木香6g、柴胡12 g、澤蘭10g、澤瀉10g、茯苓15g、可以起到強筋壯骨、補益脾腎的效果。加水煎服，每天1劑，分早晚2次服用，持續10天。⑤外用玉紅生肌膏治療：組成包括麻油、當歸、紫草、白芷、香油、甘草、血竭、輕粉、石蠟，將藥膏擠出在壓舌板上，之后涂抹在創面，8-12小時換藥1次。

4 結果：20例(26足)跟骨骨折患者中，4例出現術后傷口不愈合現象，發生率為20.0%，缺損面積為0.5×1.0cm-2.0×4.0cm，跟骨及內固定物裸露，均存在一定程度分泌物，經細菌培養發現，金黃色葡萄球菌、奇異變形桿菌、表皮葡萄球菌各1例，無細菌1例。其中經換藥處理、清創縫合、局部皮瓣轉移修復、腓動脈穿支皮瓣轉移修復4種處理方式愈合各1例。所有不愈合者均進行隨訪，經過6-18(10.52±2.11)個月的隨訪，患者傷口愈合良好，并未出現再次滲出現象，同時從皮瓣質地及外觀來看，相對柔軟、無臃腫，也無破潰以及磨損等現象。手術后3-6個月，經過X線片檢查顯示骨折愈合，1年后將內固定物取出，患者并未出現踝關節活動異常現象，可以正常行走。

討 論

跟骨骨折作為跗骨骨折之一，在全身骨折中占比為2%，在跗骨骨折中占比為60%，其中85%-90%的患者屬于關節內骨折[2]。因跟骨外側很少分布軟組織，加上血液供應相對較少，同時皮膚缺乏良好的延展性，所以發生骨折情況之后，受到挫傷影響，軟組織會產生水腫現象，這也是導致跟骨增寬以及松質骨廣泛滲血的主要影響因素。對于患者來說，術后患者通常會出現切口皮膚傷口不愈合甚至壞死現象，這也是導致手術失敗的一個常見影響因素[3]。不愈合通常表現為皮緣壞死，同時創口深部存在失活組織以及分泌物，內固定物外露，對于此則需要強化傷口換藥，將壞死組織清除，選用更加敏感的藥物，對感染情況進行有效控制[4]。對于傷口皮緣壞死不明顯，且無缺損或缺損較小的患者，可經強化換藥處理，或在換藥之后予以清創縫合處理，可以促進傷口愈合。對于周圍皮膚軟組織無挫傷，缺損比較小，但皮膚張力較大的患者，可通過局部皮瓣轉移修復，可以使傷口愈合[5]。腓動脈穿支皮瓣轉移修復中，術中解剖比較容易，皮瓣切取也比較簡單，另外對穿支血管定位上也比較容易，避免傷及主干神經及血管，在大小創面修復中均適用。在內固定術后傷口不愈合患者中，中藥組方也可以起到一定輔助作用，對傷口愈合有促進作用。

結語：對于跟骨骨折患者來說，切開復位鋼板內固定術后患者容易出現傷口不愈合情況，對于此應做好預防與治療措施，促進傷口愈合，提高臨床療效。