術(shù)前評(píng)估甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的方法論述

楊 婧，張雙元*

（1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧 810000；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810000）

作為最常見(jiàn)的內(nèi)分泌惡性腫瘤，甲狀腺癌在近10年內(nèi)的發(fā)病率呈現(xiàn)較快增長(zhǎng)，在疾病早期原發(fā)病灶就可經(jīng)由腺體內(nèi)的淋巴管擴(kuò)散至腺體的其他部位和頸部的淋巴結(jié)，治療方式以手術(shù)切除原發(fā)病灶輔以淋巴結(jié)清掃。甲狀腺癌患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)整體生存率影響不大，是疾病復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。疾病復(fù)發(fā)對(duì)于患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量影響較大，不僅復(fù)發(fā)后再次手術(shù)的難度將增大，也會(huì)對(duì)患者造成二次手術(shù)創(chuàng)傷，增加預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)［1］。術(shù)前對(duì)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位、數(shù)目、范圍進(jìn)行有效的評(píng)估，對(duì)手術(shù)方案的制定、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估有重要意義。本文就目前評(píng)估甲狀腺癌患者術(shù)前頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的臨床常用檢查方法做一綜述。

1 超聲技術(shù)

1.1 常規(guī)超聲

常規(guī)超聲通過(guò)對(duì)頸部淋巴結(jié)形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行掃查來(lái)甄選異常淋巴結(jié)。常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)征象有：呈圓形、發(fā)生囊性變、淋巴門結(jié)構(gòu)消失、內(nèi)部見(jiàn)團(tuán)狀高回聲、出現(xiàn)微鈣化及異常血管分布增加。除此之外，淋巴結(jié)皮質(zhì)回聲改變以及邊緣型血流信號(hào)等也是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的重要征象。因?yàn)榱馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可刺激腫瘤組織產(chǎn)生大量新生滋養(yǎng)毛細(xì)血管使得瘤內(nèi)血流變得異常豐富，所以可以通過(guò)監(jiān)測(cè)瘤內(nèi)血流來(lái)判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。橋本甲狀腺炎常引起與甲狀腺癌淋巴轉(zhuǎn)移重疊頸區(qū)的淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，且增生淋巴結(jié)常有縱橫比改變、淋巴門消失或改變、皮髓質(zhì)區(qū)改變以及形態(tài)呈圓形或橢圓形改變等異常超聲征象，引起的腺體體積增大、回聲減低、圖像清晰度減低等也影響淋巴結(jié)的查找。橋本甲狀腺炎的存在使超聲對(duì)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷準(zhǔn)確性減低，側(cè)頸區(qū)受影響輕微[2]。甲狀腺來(lái)源的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多深藏頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈深面、喉返神經(jīng)后方、氣管旁，常被厚實(shí)的胸鎖乳突肌肉包裹讓診斷存在困難。

1.2 超聲新技術(shù)

超聲常用新技術(shù)包括聲輻射力脈沖成像、聲觸診組織成像定量、彈性成像、超聲造影等。在相關(guān)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)模型建立中，前兩種技術(shù)通過(guò)對(duì)甲狀腺原發(fā)病灶評(píng)估判斷實(shí)現(xiàn)早期時(shí)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，臨床實(shí)際運(yùn)用較少。彈性成像是利用組織間彈性特征差異進(jìn)行成像，可以真實(shí)、客觀并且量化的反映病變與周圍組織間彈性硬度的差異及組織形變能力的大小。超聲造影是通過(guò)外周靜脈注射微泡造影劑來(lái)達(dá)到增強(qiáng)靶器官或靶組織后散射、改變聲衰減等，從而增加血流與周圍組織的回聲差異來(lái)提高診斷準(zhǔn)確性。實(shí)時(shí)超聲造影能在微循環(huán)水平上動(dòng)態(tài)、連續(xù)、實(shí)時(shí)地觀察病灶造影劑灌注全過(guò)程，獲得不同組織之間的灌注時(shí)相差異，提高了診斷的敏感性。對(duì)彈性成像而言，結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)內(nèi)出血或鈣化及頸動(dòng)脈搏動(dòng)均會(huì)引起不同程度假陽(yáng)性率及假陰性率增加。對(duì)超聲造影而言，造影設(shè)備、造影劑種類和劑量、高頻探頭頻率等均難以形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且超聲造影劑的使用存在相應(yīng)禁忌癥導(dǎo)致實(shí)際應(yīng)用范圍縮小。

1.3 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（ultrasound-guided fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）

FNAC具有高敏感度、高準(zhǔn)確度、實(shí)時(shí)精確定位等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)濾泡性、囊性、粗鈣化和環(huán)狀鈣化等改變的結(jié)節(jié)檢出率不高。并且針對(duì)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)細(xì)針穿刺結(jié)果目前尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)、測(cè)定方法及流程。該檢查為有創(chuàng)性操作，是在患者意識(shí)清醒狀態(tài)下進(jìn)行，患者接受程度低。若患者處于緊張甚至過(guò)度緊張狀態(tài)，醫(yī)師的操作將存在困難，可能就會(huì)降低病灶取材質(zhì)量影響診斷。同時(shí)，頸部解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜且存在許多重要結(jié)構(gòu)，如若操作不當(dāng)易對(duì)患者造成不必要甚至嚴(yán)重傷害。

2 CT

CT的圖像掃描方式為橫斷式掃描，對(duì)于位置較深且在胸骨后的上縱膈淋巴結(jié)和位于二腹肌上方、下頜骨下緣上方、頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)、較Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)位置更深的咽旁淋巴結(jié)的評(píng)估具有明顯優(yōu)勢(shì)。可以在術(shù)前確定病變范圍界限；可以明確病變淋巴結(jié)和食管、氣管以及頸胸部大血管的關(guān)系；可以對(duì)合并靜脈癌栓、侵犯頸總動(dòng)脈或術(shù)中可能切除和修復(fù)食管氣管的病例提示特別的術(shù)前準(zhǔn)備。也存在些不足，比如射線暴露的情況、較彩超而言價(jià)格相對(duì)較高、對(duì)于軟組織分辨率較低，對(duì)于存在碘過(guò)敏、甲狀腺功能亢進(jìn)及術(shù)后短期內(nèi)需行131I治療的患者需忌行檢查。CT無(wú)法對(duì)淋巴結(jié)內(nèi)微轉(zhuǎn)移及最大徑＜5 mm的淋巴結(jié)性質(zhì)進(jìn)行判斷，并且當(dāng)甲狀腺腫瘤侵犯周圍組織使組織間失去密度差時(shí)易誤診或漏診混在其中的淋巴結(jié)。

3 MRI

對(duì)軟組織的顯像優(yōu)于CT，但具有較多禁忌證，如病情危重、有幽閉恐懼癥及有心臟起搏器者不適用；對(duì)鈣化不敏感，這將影響在甲狀腺癌中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的判斷，因?yàn)榧谞钕侔┺D(zhuǎn)移淋巴結(jié)常常存在鈣化或微鈣化改變。同時(shí)，核磁檢查時(shí)間長(zhǎng)、易受呼吸和吞咽動(dòng)作影響，呼吸偽影產(chǎn)生的干擾使得小淋巴結(jié)不易被顯示，在甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷中應(yīng)用受限。

4 能譜CT

能譜成像基本原理是利用物質(zhì)對(duì)X線衰減都有固定的吸收曲線，并且可以用兩種基物質(zhì)的吸收系數(shù)來(lái)表達(dá)任一物質(zhì)的吸收系數(shù)。能譜CT的瞬時(shí)雙能量切換不同于普通的雙能量成像，在提供水、碘、鈣基不同成像條件下，具有極高的組織成分區(qū)分能力。在能譜CT的多種參數(shù)里能譜曲線、能譜曲線斜率及碘基圖（碘濃度、標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度）較常用于甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的判斷，不管在動(dòng)脈期還是靜脈期，甲狀腺癌原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組間的能譜參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頸部也可出現(xiàn)來(lái)自鼻咽部及胃腸道腫瘤引起的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但在不同組織來(lái)源的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，能譜曲線、能譜曲線斜率及碘基圖（碘濃度、標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度）均不相同[3]。能譜曲線可對(duì)不同物質(zhì)進(jìn)行鑒別分析，是腫瘤患者淋巴結(jié)和實(shí)質(zhì)臟器小病灶全新的定性分析手段，是判斷腫瘤分期全新的思路。雖然較常規(guī)CT以更低的放射劑量獲得更清楚的影像圖、更多的影像參數(shù)，但依然具備CT的不足之處。

5 總結(jié)和展望

超聲目前是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)評(píng)估的首要選擇，其簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、便捷、易重復(fù)使用、準(zhǔn)確性及特異性均較高，但診斷非常依賴超聲醫(yī)師，而且含氣器官、骨性結(jié)構(gòu)均會(huì)造成干擾，即使目前有許多超聲新技術(shù)的補(bǔ)充。超聲對(duì)于頸中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)判定的準(zhǔn)確度和特異度均低于側(cè)頸區(qū)。CT具有較高的空間分辨和抗干擾能力，在明確縱隔、鎖骨下、咽旁咽后間隙和食管后方區(qū)域淋巴結(jié)情況時(shí)具有明顯優(yōu)勢(shì)。能譜CT利用能譜參數(shù)能達(dá)到對(duì)于組織基本的定性診斷，用于診斷各種轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)優(yōu)勢(shì)明顯。能譜CT用于甲狀腺疾病方面的研究目前還較缺乏，需繼續(xù)相關(guān)方面研究。橋本甲狀腺炎常引起頸部淋巴結(jié)的反應(yīng)性增生，且與甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)發(fā)生區(qū)域存在一定重疊，隨著合并橋本氏甲狀腺炎的甲狀腺癌患者日益增對(duì)多，在反應(yīng)性增生淋巴結(jié)存在的情況下，各種檢查手段在對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷方面的應(yīng)用價(jià)值有待繼續(xù)研究完善。