預防導管感染集束化策略研究進展

寧文迪，何秀麗

（解放軍第960醫院泰安院區 血液透析室，山東 泰安 271000）

0 引言

隨著醫療技術的不斷發展，中心靜脈置管在臨床運用已日趨廣泛，然而，由其引起的中心靜脈導管相關性血流感染也成為臨床最主要和最常見的并發癥之一，其發病率已達到5%～30%，感染患者中病死率為12%～25%[1]。國內有研究顯示，CRBSI在ICU中的發生率約為5.2‰～7.2‰[2]。國際醫院感染控制協會（INICC）報告顯示，不發達國家CRBSI發病率6.8‰[3]。導管相關性血流感染一旦發生，不僅增加患者醫療費用，而且增加患者病死率，必須加強對其預防[4]。針對這一情況,近年來,國內外應用集束化治療和護理取得了較好的臨床效果?，F將這方面的研究動態綜述如下。

1 概述

集束化護理的理念首先作為預防呼吸機相關性肺炎發生的一種方法被引入ICU臨床實踐中[5]，是將循證文化引入床邊管理并為ICU 患者普遍存在的某種疾病創造最佳的實踐指南[6]。集束化策略（CLB）由美國健康研究所首先提出，其目的在于幫助醫務人員為病人提供盡可能優化的醫療護理服務，提高所需的有效治療護理過程的可靠性[7]。美國健康促進會（IHI） 提出中心靜脈導管CLB來預防CVC-RI，在兩次萬人生命拯救行動中，成功地運用了CLB預防中心靜脈導管相關性血流感染[8]。目前國外應用較多的方案通常都包括手部清潔、口腔護理、氣道管理、呼吸環路處理、間歇鎮靜和每日脫管評估6大元素[9]。國內學者將中心靜脈置管患者的集束化策略歸納為：保持穿刺時最大無菌屏障、手衛生、消毒皮膚、導管的固定及更換輔敷料的選擇以及抗生素的使用，有效降低了中心靜脈導管相關性血流感染的發生率[10]。集束化策略也是提高醫療質量和病人結局的一種結構化方法。

2 集束化策略的定義及優勢

2.1 定義

集束化策略指一組護理干預措施 , 每個元素都經臨床證實能提高患者結局 ,用于處理某種難治的臨床疾患，它們的共同實施比單獨執行更能提高患者結局。一個集束應包括3～6 個元素 ,每個元素都應該是具體的、可操作的、 并被廣泛認可的[11]。這些措施可被捆綁成一個集束,該集束可以在同一環境、相關時間內被實施。實施過程應具有明確的時間性、目標性和序貫性。中心靜脈置管的集束化策略要求其中的所有項目一次完成,而置管后護理的集束則需每天予以實施。

2.2 優勢[7]

（1）是當今國際護理界提倡的先進護理體系，已廣泛應用于急危重癥護理中。（2）是一種有效的醫療方法，將分散的治療護理方法歸納、系統化。（3）使治療方法更加體現各單位的個體化。（4）促進不同學科間的合作。（5）為病人提供優化的醫療護理服務。

3 導管感染國內外新指南[12]

根據導管相關血流感染發布了最新循證醫學進展，美國疾病控制預防中心（CDC）2011年更新了《血管內導管相關感染的預防指南》，美國感染疾病學會（IDSA）2008年發布CRBSI預防指南，2007年英國衛生部更新了《國家醫療機構預防醫院感染循證指南》，2007年中華醫學會重癥醫學分會發布的《血管內導管相關感染的預防與治療指南》，2010年衛生部出臺了《導管相關性血流感染預防與控制技術指南》，主要從置管、維護等方面提出建議，與早期的指南相比，極力推薦循證有效措施的實施來降低導管相關感染的發生率。

4 預防導管感染的集束化策略

4.1 手衛生

是預防醫院感染尤其是預防接觸傳播疾病最重要、 簡便、經濟和有效的方法 ,醫務人員的手是醫院感染的重要傳播途徑，正確保持手衛生是控制和預防感染的基石。Zingg等[13]研究顯示，在導管維護中執行手衛生，醫務人員手衛生依從性由59.1%上升至65%，而CRBSI的感染率由干預前的3.9例/千插管日降低至1.0例/千插管日。馮波等[14]研究顯示,通過集束化策略降低手部細菌感染率。

4.2 提供最大無菌屏障

進行中心靜脈置管時，操作人員須留置最大的無菌屏障保護措施：戴帽子、戴口罩、 著無菌衣、 戴無菌手套、覆蓋大手術無菌巾（從頭到腳都要用無菌巾覆蓋）。比一般標準的措施（無菌手套和小的無菌巾），更能顯著地減少CRBSI的發生率[15]。Ishikawa等[16]研究顯示，最大無菌屏障預防不能減少CRBSI。而目前仍建議在中心靜脈置管時使用最大無菌屏障預防，以減少導管相關血流感染的發生。

4.3 使用氯己定消毒皮膚

應用濃度為2%的氯己定溶液嚴格清潔、消毒皮膚，消毒面積大于20*20cm。2%氯己定優點：消毒速度快、穩固（持續6h)、對革蘭氏陽性、陰性細菌均有效。Chaiyakunapruk等[17]對中心靜脈導管插管使用氯己定皮膚消毒的患者減少CRBSI風險達49.0%，CRBSI發生率可下1.6%，病死率可下降0.2%。

4.4 選擇最理想的穿刺部位

靜脈穿刺時應避開神經、動脈，血管瓣膜或分叉處。研究證實[18]，置管部位選擇的危險性從高到低依次為股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈。對于腎臟替代治療患者應防止鎖骨下靜脈狹窄。

4.5 每日檢查患者是否需要保留導管

由于病原微生物易黏附在導管周圍，是導管相關性血流感染發生的主要危險因素，如感染、血栓、導管移位等。導管留置的時間越長，感染發生率越高[19]。

根據中華重癥醫學分會制定目標監測內容[20]，記錄患者年齡、APACHEⅡ評分；穿刺者操作時是否洗手、穿隔離衣、戴口罩、帽子、無菌手套、是否給予充分的無菌屏障；無菌操作的執行情況，穿刺時有無違反無菌原則，如皮膚消毒面積是否大于敷料面積、穿刺前消毒液有無晾干；每次操作時接頭消毒的執行情況；記錄置管部位；導管留置總天數等。

5 小結

近年來國際上采用集束化策略預防治療呼吸機相關性肺炎、導管相關性血流感染、泌尿系感染、手術部位感染等方面取得了良好效果。研究顯示[21]，實施集束預防策略后CRBSI發生率有8.8‰降為3.6‰，感染發生時間有6.2d延長至9.4d。鄒毓媚等[22]研究顯示：實施集束化策略后CRBSI感染病例降為50%，感染率有0.6%降為0.009%。集束化策略作為主動預防措施，與傳統的被動預防措施相比，更有針對性和目的。集束化護理運用循證護理將目前已證實有效的一系列護理措施集合在一起，使病人在住院期間得到最好護理的方法。

要對患者連續的執行集束化策略的每一項措施，避免間斷執行或有選擇的執行，只有全部執行才能真正施行集束干預策略，否則就違背了集束干預策略的精神[23]。我國對集束化策略的應用起步較晚，目前的研究較為集中于感染預防與控制領域，仍有很多尚未解決的問題及尚未涉及的領域。集束化策略在護理領域的推廣和發展中，可以結合我國當前已實施的集束化策略實踐經驗，以循征理念為指導，通過護士、醫生、其他醫療人員及管理人員的通力合作，深入研究，更加透徹地理解集束化策略的內涵，更有效地應用于臨床更廣的領域。