楊宇教授論濕熱咳嗽特征與治療宜忌＊

王白雪，殷 鳴，王浩中，楊 宇

（成都中醫藥大學基礎醫學院 成都610075）

咳嗽是一種常見的肺系疾病，《素問·咳論》即言：“五臟六腑皆令人咳”，強調其病因病機的復雜性?？v覽中醫有關咳嗽的論治，大多將其分為外感與內傷兩類，外感多從風熱、風寒、風燥等立論，內傷多從痰熱、痰濕、陰虛、氣虛、肝火等立論，而從濕熱立論者較為少見[1]。濕熱邪氣相互膠結，交織而成復雜的矛盾體，導致肺的宣發肅降功能失常而引起咳嗽[2]。相關研究[3]表明濕熱蘊肺證與氣道炎癥可能存在密切聯系，濕熱可能會導致炎癥因子水平升高及免疫功能的紊亂，導致氣道的慢性炎癥而引起咳嗽。受如今飲食習慣、體質特點、地域氣候等影響，濕熱咳嗽具有一定的普遍性，但現有教材和指南很少納入此證型，臨床報道亦比較少。濕與熱分屬兩種相互對立又互相統一的陰陽屬性，易交織成為你中有我我中有你的相對復雜的矛盾體，因此其在治療上又具有特殊性。單一運用宣肺、清熱、斂肺等治法均難以契合濕熱病機[4]。成都中醫藥大學博士生導師、全國第六批名老中醫專家學術繼承指導老師楊宇教授，從事中醫教學、科研、臨床工作40余年，在溫病學研究方面學養深厚，對肺系疾病有著豐富的臨床經驗。筆者在跟隨楊宇教授臨證中發現，楊老治療咳嗽重視濕熱邪氣辨治，能識他人所不識之濕熱，能治他人所不能治之咳嗽?，F將楊老對濕熱咳嗽的認識整理如下，以供同道參考。

1 濕熱咳嗽發病的普遍性

濕邪致病范圍較廣，癥狀較為復雜，因此濕熱咳嗽表現多樣，常常起病緩，病程長，以輕中度咳嗽為主，咳聲重濁不揚，痰或多或少，或黃或白，口渴或不渴，或有胸悶、身重困倦、脘痞納呆、大便黏膩不爽等[5]。因濕熱咳嗽癥狀繁雜，無特異性表現，故辨證尤應以舌脈為憑，如舌苔黃厚膩，或舌質紅，苔白膩，脈滑數等。濕邪的常見性決定了濕熱咳嗽的普遍性，一方面外界濕熱邪氣自身可侵襲發病，另一方面其它邪氣又容易向濕熱轉化，濕熱既可以是病因，又可以是病理結果。濕熱既可以是很多咳嗽的關鍵病機，也可兼夾在其它證型的咳嗽中作為次要病機，是治療咳嗽時不能忽視的邪氣。

1.1 濕熱邪氣侵襲

葉天士曰：“濕者，天地間陰陽蒸潤之氣也。所感之由，或因霧露之侵，或因陰雨所客。”有學者[6,7]認為江西、嶺南等地域濕熱具有易感性，但如今的濕熱邪氣不僅僅局限于這些地方。近年來出現的全國性霧霾也被認為是一種新的濕熱病因，在城市的建設之中會產生一些穢濁之氣，又因為高樓的阻隔，濁邪無法布散流通，從而形成霧霾，這與濕邪具有共性[8-9]。霧露之濕從口鼻而入，潛伏于肺中，阻滯氣液的敷布，從而發為咳嗽。其次，由于現代人生活條件的改善，多食肥甘厚膩之品，呆滯胃中，釀生濕熱。肺受霧露之濕熱，胃受飲食之濕熱，從肺脈上至于肺，外內合邪，使得濕熱咳嗽極為常見，正如薛生白《濕熱病篇》曰：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱?！?/p>

1.2 其它邪氣轉化為濕熱

邪氣的影響不是一成不變的，往往會隨內在體質因素而轉化。如風寒犯表，正氣郁而化熱，熱邪蒸騰津液而生痰濕；再者風寒之邪也可向濕熱轉化，但這種轉化不是隨意的、無條件的，多是在濕熱體質的誘導下出現。隨著生活水平的提高，人們進食肥厚、滋補之品過多，導致脾運呆鈍，也容易促進它邪向濕熱的轉化。金代劉完素開創玄府學說，強調玄府是邪正雙方進退的通道，一旦玄府被邪氣阻遏，正氣即轉化為火熱，津液即轉化為痰濕。熱蒸濕動，互相膠著，彌漫三焦，擾及肺脈，宣降失司，發為咳嗽。故治療咳嗽在針對主要病機時也應該注意是否有濕熱痰火的存在，臨床跟診中發現一些久咳的患者經過各種治療后其原始病機已不明顯，而針對濕熱進行治療往往會取得出色的療效。

2 濕熱咳嗽治療的特殊性

濕熱病邪既有熱邪的亢盛炎上之性，又有濕邪的重著黏膩之性，兩種對立統一的邪氣互相膠著。汪廷珍將濕熱稱為“半陰半陽”之邪，認為其“氤氳粘膩”之性如油入面，難解難分，因此濕熱致病往往纏綿數月乃至數年難愈，反復發作。薛生白[10]曰：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速?！痹谥委熒希瑵駸嶂白鳛橐粚δz著的矛盾體，祛濕和清熱在一定程度上是互相對立的，清熱會礙濕，使濕邪冰伏難化，祛濕會助熱，使陰傷火更盛，這決定了濕熱咳嗽治療的特殊性。楊宇教授總結出濕熱咳嗽治療的三宜、三忌原則，對現今臨床大有啟示。

3 濕熱咳嗽治療三宜

3.1 宜宣展氣機

濕性黏滯，易阻氣機，因此治療上常需宣展氣機，流氣以化濕。五臟六腑皆令人咳，非獨肺也，但不離乎肺。咳嗽病位不止于肺，亦不離于肺，《素問·咳論》強調了胃邪循經上至于肺，濕熱邪氣主要影響的正是上焦肺與中焦脾胃。肺主天氣，脾主地氣，地氣上騰為云，天氣下降為雨，天地須交泰。若濕熱之邪橫亙其中，地氣被困，清氣不升，肺金不得清潤，則天氣不降，上逆為咳，治療時不應強行迫使肺氣下降，而應恢復天地間的氣機循環。行于天地之間者風也，風藥最擅宣展氣機，且風能勝濕散熱，楊老常用枳殼、蘇葉、杏仁、桔梗等藥，以其輕苦微辛之性，宣通表里上下之氣，以恢復肺司宣降之功能。

3.2 宜分利濕熱

濕熱邪氣在陰陽屬性上的對立性，決定了其在治療上的特殊性?！巴角鍩釀t濕不去，徒祛濕則熱愈熾”，治療時宜分利濕熱。濕熱濁邪阻滯于肺脾表里之半、人身天地之間，宣展氣機是基本原則。具體而言，氣機又有升降之序，升者使濕熱之邪從皮毛而解，降者使濕熱之邪從二便而解，即華岫云[11]所謂“開肺氣，佐淡滲，通膀胱，是即啟上閘，開支河，導水勢下行之理也?！睗裥澳塾谙?，熱邪蒸騰于上，濕熱搏結于中，唯有從中分消，邪氣才有外出的機會。在用藥上須將芳香之品與淡滲之流配伍使用，芳香之品向上透散，如藿香、白蔻、砂仁之類；淡滲之藥向下利水，如薏苡仁、茯苓、滑石、蘆根諸品，使濕去熱孤，熱去濕獨，濕熱同治，表里同解，肺氣得肅，咳嗽得止。

3.3 宜燥運脾濕

“濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃”，臨證中發現濕熱咳嗽中常伴有胸悶不暢，脘痞納呆，身困乏力，大便黏膩不爽等癥，楊老認為脾濕是一個重要的因素。脾為濕土之臟，濕氣通于脾，同氣相求，濕邪易困脾臟。脾性喜燥惡濕，濕邪困脾，脾失健運，水濕不化，反過來又易加重脾濕，形成一個惡性循環，因此在濕熱的治療中需燥運脾濕。風藥多辛溫干燥，遲氏[12]云：地上沼澤，風之即干。楊老多用小劑量芳香辛燥之風藥運脾燥濕，如防風、藿香、羌活等藥。濕為陰邪，易向寒化，尤其是濕重熱輕之證，要注意少佐溫運，以助脾陽運化之力，如干姜、半夏、蒼術、草果、砂仁之流。同時，臨床需根據濕與熱的輕重比重不同把握溫運的力度，以免助熱傷陰。

4 濕熱咳嗽治療三忌

4.1 忌苦寒冰伏

濕熱咳嗽中存在著濕、熱二邪交織的復合病機，但因濕性隱匿，熱性急促，往往熱象表現明顯，如咯黃痰、舌苔黃、脈數，而濕象無典型表現，即便伴隨身困乏力等癥有時也比較輕微，容易被忽視，醫家與患者往往僅察覺熱邪而遺漏濕邪，因此采用清肺的治法。濕性黏滯，纏裹熱邪，正確的治法應是分解濕熱，使濕去熱孤，熱去濕獨。若是單用苦寒清肺之品，濕邪會被其冰伏沉降之勢壓制在里，更加難以透達開來。正如石壽堂[13]所說“氣分濕熱熏蒸，法宜苦辛開化，乃不用開化，而用大劑涼藥，如三黃、白虎、三石、玉女煎之類，有闔無開，亦足逼令邪氣深伏。”楊老指出清肺之黃芩、梔子、石膏、知母等在濕熱咳嗽中有運用的空間，但臨證時需要注意細審濕熱的比例，并留意處方的升降趨勢，將宣肺化濕透達作為治療主要方向，控制寒涼藥物的劑量，以免涼遏冰伏。單用或者重用苦寒即使一時有效，也是以轉移矛盾作為代價，會使病位趨向深層，病勢更加纏綿難解。

4.2 忌斂肺止咳

清代喻嘉言[14]提出：“凡邪盛咳頻，斷不可用劫澀藥…誤則傷肺，必至咳無休止?！笨人员臼且环N排邪反應，但一些醫家與患者急于治標取效，會選取斂肺止咳之品，閉邪于里，收澀氣機，這正是一些濕熱咳嗽的形成原因，本屬濕熱者更會因此而加重。斂肺治標之法同樣僅能一時取效，隨后使患者遷延成慢性，后患無窮，楊老門診中時常能遇到這種患者。紫菀、款冬花、百部等肅斂止咳藥在如今臨床中常被濫用，患者往往也會自服冰糖雪梨等止咳藥，《千金方》[15]中曾明確指出紫菀、款冬花、百部、五味子本為肺虛久咳而設，但因止嗽散名氣過大，一些醫家見咳止咳，忽視辨證。在濕熱咳嗽治療中，唯有后期濕熱已去大半、虛象顯露時，方可稍佐紫菀、款冬花、百部、五味子補益氣津以收功。

4.3 忌辛燥傷陰

肺為嬌臟，不耐寒熱，治療濕熱咳嗽必然會用到辛燥之品，但也需兼顧肺臟的生理特點，考慮全方的平衡性。濕熱交織于肺、胃之間，熱邪上熏本可灼傷肺津，形成肺燥胃濕之證，清代曹仁伯認為《金匱要略》麥門冬湯正為此而設，運用淡滲、芳化藥時不應重劫其陰。麻黃、細辛燥烈，宣肺祛邪之力宏；地龍走竄，疏通肺絡之力強，這些是治療咳嗽的常用藥，在濕熱咳嗽中也可運用，但不免有傷陰之患，需斟酌劑量，并配伍以相制之品。若患者痰液黏滯難咯，舌苔雖厚而乏津，系肺津已傷，可酌加一兩味養陰潤燥滑利之品。楊老尤喜蘆根、白茅根、冬瓜仁等藥，趙紹琴教授評價白茅根，言其微辛之性可使肺中伏邪緩緩透出，清熱養陰而不礙濕，確歷驗不爽；若津傷稍重，可加南沙參、玉竹、麥冬、花粉等甘寒清補之品，濕熱久咳者尤應注意。

5 分型辨治濕熱咳嗽經驗

在明確濕熱咳嗽治療原則的基礎上，現探討楊老具體分型辨治的經驗。辨識濕熱，重在舌脈，而察舌按脈應細致入微。楊老能把握舌象的細節差異，據此將濕熱咳嗽分為濕重熱輕、濕熱并重、熱重濕輕3種證候：舌淡，苔白膩或微黃膩為濕重熱輕之象；舌質紅，苔黃膩有津，為濕熱并重之象；舌苔黃膩，干燥乏津，舌質紅降為熱重濕輕之象，濕熱交爭，熱邪逐漸占據上風，此時多有傷陰表現。

5.1 濕重熱輕，重在開宣

舌淡，苔白膩或微黃膩為濕重熱輕之象，此時熱為濕裹，熱象不顯，治療以祛濕為要，祛濕之法，重在宣透，方用三仁湯合杏蘇散加減。楊老認為濕邪阻滯上焦，肺閉不開，宣發肅降失職，故病咳嗽，治療上宜開宣肺閉，藥用蘇葉、杏仁、防風、桔梗、枇杷葉、薄荷等輕苦微辛之品，配合淡滲利濕之品使濕熱從小便而去，邪有出路。濕熱咳嗽初起多因外感引起，此類藥尚可透邪解表，宣肺止咳，再者風藥利于濕邪的宣化，讓濕熱從表而去，有利于肺的宣發和肅降的平衡，同時防止病機的濕化、寒化。若濕邪閉郁較甚，楊老常根據臨床表現加蘇葉、防風，以風藥勝之；或加藿香、佩蘭等芳香燥之；或干姜、細辛、吳萸，以辛溫化之；或用茯苓、冬瓜仁、茵陳以淡滲利之。

5.2 濕熱并重，多在清化

舌質紅，苔黃膩有津，為濕熱并重之象，祛濕清熱并舉，重在清化濕熱，方用甘露消毒丹合三仁湯、千金葦莖湯加減。甘露消毒丹本是王孟英為治濕溫時疫而設，方中滑石、茵陳、木通清利濕熱，導濕熱從小便而去；黃芩苦寒燥濕，清熱解毒；白蔻仁、石菖蒲、藿香芳香化濕，行氣暢中，令氣行濕化；連翹、貝母、射干清熱解毒；薄荷宣肺透熱。全方苦寒燥濕、淡滲利濕，芳香化濕同用；苦寒清熱，辛涼透熱并舉，利濕清熱，兩相兼顧，使濕去熱消，諸證自除。此方化濕、清熱力度均遠強于三仁湯，楊老常用此方治療咳嗽濕熱并重之證候，每獲良效，同時根據臨床情況酌加三仁調暢氣機以助化濕，或加千金葦莖湯加強清化痰熱之力。

5.3 熱重濕輕，善顧肺津

舌苔黃膩，干燥乏津，舌質紅絳為熱重濕輕之象，濕熱交爭，熱邪逐漸占據上風，多有熱化、燥化趨勢，此時多有傷陰表現，治療應以清熱為主，兼顧養陰舒化。方用甘露消毒丹合麻杏石甘湯加減，或加桑白皮、牛蒡子等以泄熱，此時應注意全方的平衡性及肺液是否受損。濕熱久蘊，暗耗陰津，且祛濕藥多為芳香燥運滲利之品，每多傷陰，濕熱咳嗽的治療中難免出現肺津受損的情況，臨床上出現以下表現尤應注意顧護陰津。久病、舌紅、干咳無痰或痰少而黏、口干、舌苔干燥乏津、舌面有裂紋等，臨床可視情況酌加養陰潤燥之品，如蘆根、白茅根等清熱利濕兼顧養陰之藥，養陰不礙濕。若津傷稍重，可酌用南沙參、玉竹、麥冬、花粉等甘寒清補之品。

6 驗案舉隅

蔣某，男，36歲。2018年10月26日初診。患者兩月前因冒雨行走，次日出現惡寒發熱，咳嗽，一身酸痛，頭昏等癥，自服西藥后諸癥緩解，唯咳嗽不解，后四處求醫問藥，遍服清肺止咳藥療效不佳，遂來楊老處就診?，F患者咳吐白色黏痰，頭部昏沉，汗出惡風，有口臭，二便可，食欲可，眠可，舌暗紅苔黃膩，脈沉滑，予三仁湯合甘露消毒丹加減：杏仁10 g，白蔻仁10 g（后下），苡仁30 g，石菖蒲10 g，蘇葉15 g，茵陳10 g，滑石20 g（包煎），連翹15 g，浙貝母15 g，黃芩10 g，薄荷10 g，藿香15 g，枳殼10 g，車前草15 g，防風6 g。4劑服6天，每天3次。

2018年11月3日二診：患者咳嗽、咯痰癥狀明顯減輕，頭昏、汗出、惡風消失，現咽干，微咳，有少量白色粘痰，脈滑數，舌尖紅，苔根部黃膩。上方去薄荷、車前草，加牛蒡子、冬瓜仁、蘆根、白茅根，四劑而愈，隨訪兩月未復發。

按：此患者系濕熱咳嗽，濕熱并重之證。濕熱蘊肺，宣降失司則咳；濕熱犯表，上蒙清竅則頭昏沉，汗出惡風；濕熱犯胃，胃中濁氣隨之上逆則苔黃厚膩、口臭，脈沉滑乃濕熱蘊肺所致，方用三仁湯合甘露消毒丹加減以清熱利濕而止咳。二診患者舌苔消退大半，舌尖紅，并有咽干，濕熱減輕，需兼顧肺陰已傷，故在上方基礎上去薄荷及車前草，加入蘆根、白茅根、冬瓜仁以養陰化濕。楊老常言濕熱咳嗽當清熱祛濕并舉，因熱邪易去，濕邪難解，尤需行氣化濕。治療過程中又應注意是否存在陰傷，在清熱化濕的同時少佐一兩味甘寒潤燥之品，使肺津不損，肺體不傷，有利于肺宣發肅降、通調水道的功能恢復，濕熱之邪有出路則咳嗽自愈。

7 小結

濕熱咳嗽中存在濕、熱二邪交織的復合病機，使得其在治療上不似傷寒之一表而解，溫熱之一清即愈。楊老辨治濕熱，重視舌象，舌苔膩是判斷濕熱咳嗽的重要依據。苔的厚薄可判斷濕邪的輕重，舌苔的色澤多與患病時間的長短、濕邪和熱邪之間的比例相關，舌苔的潤燥能夠反應傷津程度，依此結合脈癥判斷濕熱輕重，絲絲入扣，辨證用方。同時在治療用藥上注意宣展氣機、分利濕熱、燥運脾濕；忌苦寒冰伏，忌斂肺止咳，忌辛燥傷陰。濕熱交織于肺、胃之間，熱邪上熏本可灼傷肺津，形成肺燥胃濕之證，宜用淡滲、芳化藥避免重劫其陰。肺為嬌臟，不耐寒熱，因此在治療肺系相關疾病時要兼顧肺臟的生理特點，在祛濕、清熱、養陰之中求得一個平衡點，以期取得最佳療效。