1例重型顱腦損傷合并足部電燒傷患者的感染傷口護理

陳鋮，江湖（ 通信作者，馮華玉，侯忠勝，李文菊，唐興鴻

（1.遵義市第一人民醫，貴州 遵義 563000；2.遵義醫科大學第三附屬醫院，貴州 遵義 563000）

0 引言

當患者發生觸電以后，對其機體組織造成可見損傷的病癥被稱為電燒傷[1]。該疾病屬于臨床燒傷類型中比較常見的一種，被劃分至特殊原因燒傷范疇之中。電燒傷患者主要因高壓電弧、電熱或電磁場等綜合作用后，對其機體組織多種產生不同的繼發性損傷。該病對患者機體帶來的損傷范圍較為廣泛，同時具有一定的深度，在電流進入口以及輸出口往往會導致患者組織發生燒焦碳化的情況，尤其是以電流進入口更為嚴重，一旦發生，在患者周圍組織附近將會發生嚴重的凝固型壞死癥狀，嚴重損害到患者神經、深部肌肉、骨骼等組織，再加上血液循環不暢，將會誘發漸進性壞死的問題，其中四肢電燒傷占比最大[2-3]。電燒傷屬于常見外傷疾病中的一種，多在工作場所中發生，患病后通常會伴有深部組織壞死情況，創傷部位長時間無法完全治愈，臨床診治中存有一定的困難，一些患者常常需要采取皮瓣修復治療[4]。已有研究證實，濕性愈合的方法對電燒傷傷口治療有效[5-6]。該方法是指保持創傷面永不結痂的前提下，使肉芽逐漸長平，然后在創面位置逐漸積累形成一層膜狀物并將其覆蓋，最后將切口愈合的目的有效實現。在此期間，為了防止創傷面結痂，需保持切口部位能夠長時間保持在濕潤狀態，兩種治療方式相結合而產生的最終結果即為濕性愈合療法[7]。2019年11月我院治愈了l例足部電燒傷患者感染傷口，首先對傷口予以評估，然后實施常規清創、抗感染處理、濕性平衡等干預，配合全身綜合治療，取得滿意效果，具體內容如下。

1 病例資料

25歲男性患者，因高空墜落頭部外傷后意識障礙67天，患患者病情未見明顯好轉為進一步治療于2019年11月13日入院治療。查體：意識呈模糊狀態，右上肢及右下肢多處燒傷瘢痕，實驗室檢查：血紅蛋白94 g/L，白蛋白48.8 g/L，白細胞計數6.13×109/L，紅細胞計數3.17×1012/L。

2 護理

2.1 護理評估

2.1.1 創面評估：患者右下肢足底腳踝下方有一不規則傷口，約4.0 cm×3.5 cm，傷口皮緣呈暗紫色，少量焦痂覆蓋，邊緣不齊，表面滲液量中等，傷口表面25%黑色、50%黃色、25%紅色。燒傷深度為淺Ⅱ度燒傷，疼痛評分3分。

2.1.2 全身評估：未患有高血壓病、糖尿病、心臟病相關病史，患者發育正常，營養中等。

2.2 換藥方法

2.2.1 目標及材料：控制感染，管理傷口滲液，加速傷口愈合，減輕疼痛。材料有：生理鹽水、注射器、換藥盤、棉簽、紗布、棉球、彈力繃帶、泡沫敷料（康樂保公司）、水凝膠（法國優格）、磺胺嘧啶銀（法國優格）、殼聚糖抗菌成膜噴劑（今福生）。

2.2.2 方法：RYB分類法（Red-yellow-blackSystem）是國際常用的創面評估方法[8]，主要包括紅期、黃期、黑期及混合型，通過觀察創面基色顏色獲得評估結果，反映創面的動態修復過程[9]。在傷口管理中，傷口床準備的重要性已在近年來備受關注，其中“TIME”原則屬于傷口床準備的新理念。

（1）傷口的清洗工作：第一次會診時，取濃度為0.9%的氯化鈉注射液浸泡過的紗布將患者整個足部進行擦拭，使之傷口周圍組織得到徹底清潔，傷口部位用濃度為0.9%的生理鹽水浸泡過的棉球完成清潔工作。

（2）清創：患者接受治療期間均采取自溶性清創聯合利器清創的方式實施組織管理，在此方式下將患者壞死組織有效去除，使細胞活性得到激活[13]。加速傷口床的準備。清創早期對患者的傷口基底顏色進行觀察，多集中為黑色和黃色。采用水凝膠+殼聚糖抗菌成膜噴劑處理傷口；使用1次后見黑色消失，黃色組織減少明顯。完成三次聯合清創換藥后，患者疼痛得到改善，傷口有上皮組織爬行。

（3）敷料的選擇：根據患者病情發展變化進行敷料的選取，早期以黑黃色為主，紅色較少，組織液滲出較多，若感染癥狀加重，則運用少量清創膠聯合磺胺嘧啶銀及泡沫敷料進行治療，患者較煩躁，外層使用彈力繃帶固定。中期以紅色為主，黃色次之，為提高傷口上皮化，減少水凝膠用量保持合適的濕度，使新鮮肉芽增長以及上皮組織爬行得到促進。每間隔2-3天更換一次敷料。

2.2.3 傷口處理結果：本例患者的傷口經過7次會診，共15 d的治療和護理，其右足處患病位置均顯著改善，疼痛緩解，滲液量減少，不伴有任何異味，傷口大小由4.0 cm×3.5 cm愈合至1.7 cm×1.9 cm，創面基底組織顏色均為紅色。

2.3 護理措施

2.3.1 加強營養供給：重型顱腦損傷（severe head injury，SHI）在臨床中比較多見，屬于一種創傷性疾病的一種，一旦患病，患者大多會存在意識障礙的問題，且病情較重，具有較多并發癥，此時患者處于高分解代謝狀態，非常容易發生全身代謝嚴重紊亂的情況，進而造成機體無法得到良好的營養補給及吸收，增加患者的致殘率、死亡率[14]。患者入院時消瘦，白蛋白處于正常水平，采用靜脈注射的方式為患者進行白蛋白補充，營養支持采取腸內、腸外營養聯合應用的方式。具體主要包括以下內容：定時記錄患者身體指標變化情況，待其身體指標均處于穩定狀態后，逐漸配以流質食物進行胃腸營養支持，例如菜湯、米湯等，并且應當注意患者一次性攝入量不宜過大，應當少量多次食用，且適當增加飲水量。而腸外營養支持主要通過利用靜脈滴注高能量合劑、脂肪乳、氨基酸等實現。

2.3.2 心理支持：若患者心理狀態不佳，則會對傷口愈合帶來影響，因而需強化心理護理措施。一方面指導家屬應當對患者多加關心與體貼，適當給予鼓勵和安慰；另一方面在護理過程中積極鼓勵患者正確看待疾病，加強與患者溝通并對治療效果加以了解。疼痛會極大阻礙傷口的愈合，增加家屬的陪伴時間，定時評估患者的疼痛情況。患者引流管、電燒傷傷口及約束都會引起患者疼痛或不舒適，應找到引起疼痛和不舒適的原因并盡早解除誘發因素。因此，在護理工作開展過程中，可通過與患者或其家屬之間溝通，從而了解其心理狀態變化，并對其進一步加強心理疏導，從而使患者能夠逐漸將心態放平和，此外，也可根據患者的日常愛好及興趣，為其適當播放輕柔舒緩的音樂，或在病房內放置一些綠植，從而促進其遵醫依從性的提升。此外，還需加強與患者家屬的溝通，針對其在護理過程中存在的問題加以指導，共同配合，不但使患者體會到來自醫護人員的關心和照護，同時還擁有家人帶來的呵護，最終獲得到強有力的心理支持，更加有助于臨床效果的提升。

2.3.3 功能鍛煉：臨床研究顯示，重型顱腦損傷肢體偏癱患者的生存質量在很大程度上受到偏癱肢體恢復程度的影響，因此采取有效的早期康復護理干預措施，一方面可使患者神經功能得到良好恢復，另一方面還可使患者神經側支循環得到重建[18]。實施主動訓練，具體主要包括以下內容：首先，護理人員可先對患者施以被動運動，例如通過按揉肢體等方式，使其局部血液循環得到良好促進，每日可開展三次被動運動，每次訓練時間可控制在15分鐘至半小時左右。其次，護理人員可輔助患者加強髖關節、腕關節的伸展活動，同時可適當將前臂以及拇指進行外旋、外展練習，由于以上幾處關節和肢體容易出現痙攣現象，因而經常采取適當的鍛煉更加有助于患者運動神經功能的恢復。最后，護理人員可告知患者翻身技巧并作指導，同時使用坐便器，幫助患者進行坐起運動，同時開展起坐訓練。通過以上功能鍛煉內容，患者的神經功能能夠得到良好改善，因此對其生活質量的改變同樣會產生積極影響。

2.3.4 避免繼發損傷：責護及時將壓瘡相關知識以及治療護理措施為患者家屬普及，并指導其正確預防壓瘡的方式。對病人使用約束帶時，避免皮膚擦傷。具體可包括以下內容：首先，需強化對患者家屬的健康知識普及，使其能夠對壓瘡相關護理工作進一步了解，并積極配合護理工作。其次，在護理過程中，應當定時為患者進行體位調整，通常情況下可按每隔2小時一次的標準進行翻身操作，并在每次翻身后，對其受壓部位皮膚進行仔細查看，關注其是否出現破潰、擦傷等問題，若存在，則需及時采取對應的處理措施。最后，為了保障患者機體盡快恢復，避免因其他外界因素造成皮膚受損，護理人員還應當在病床周圍增加保護設施，如床擋保護套等。此外，護理人員還應指導患者家屬共同配合加強患者的清潔護理，例如保持病床衛生整潔干燥，避免床單出現褶皺問題，造成患者肌膚出現壓痕，進而演變成壓瘡，另外針對患者皮膚褶皺處，可適當施以爽身粉進行干燥處理，避免因出汗、潮濕而出現感染等問題，同時也可利用純棉毛巾折疊后放置在其褶皺處，從而起到良好的保護作用。

3 結論

針對慢性傷口的臨床護理措施，應當依照患者情況進行針對性護理方案的制定，在實施過程中，要盡早將濕性愈合理論作為基本指導內容，科學運用TIME原則，根據創面實際狀態合理選擇濕性敷料，降低換藥頻率，改善傷口疼痛，增加換藥維持時間。對傷口周圍組織、皮膚以及創面進行科學清潔，可使生物酶的殘留不斷降低，促進傷口的恢復。同時，換藥期間適當增加健康教育指導工作不但可以取得患者及家屬的配合，還能使患者及家屬積累更多與皮膚護理相關的知識，從而強化傷口自我管理工作。