張聲生教授“以靜制動、動靜結合”辨治慢性腹瀉

朱悅爾 張聲生

摘要 慢性腹瀉屬于中醫“久瀉”范疇，其病位在腸，病變臟腑在脾，并且與肝、腎相關。張聲生教授主張“以靜制動、動靜結合”，在辨證的基礎上精準用藥，治療慢性腹瀉時運用動靜藥物，取得良好的臨床療效。將藥物根據陰陽動靜屬性進行區分，以“靜為主，動為輔”，在脾虛濕盛、脾腎陽虛、肝郁脾虛等證候中，靜藥可以發揮健脾益氣、溫陽澀腸、健脾柔肝等作用，動藥多發揮化濕行氣、通陽散寒、行氣解郁等作用。“動靜”藥物的結合，實際上也是“動靜”治法的結合，臨床中應用廣泛。深入學習、傳承張聲生教授“動靜結合”的中醫治療思路，可以更好地理明疾病的病機及靈活掌握配伍用藥，以提高臨床療效。

關鍵詞 慢性腹瀉;久瀉;動靜結合; @ 張聲生;經驗

Abstract Chronic diarrhea belongs to the category of lasting diarrhea in traditional Chinese medicine.The location of disease is in the intestines，and the pathological viscera is in the spleen，often related to the liver and the kidney.Professor Zhang Sheng-sheng received good curative effect on patients with chronic diarrhea with the therapy of ‘subduing activity with inertia and combining activity and inertia’，which is accurate medication based on syndrome differentiation and treatment.According to the properties of Yin and Yang，active and tranquil，TCM medicinal materials could be divided into different categories.In the syndromes of spleen deficiency and excess dampness，deficiency of spleen Yang and Kidney Yang，and liver-qi stagnation and spleen deficiency，inertia drugs play the roles of strengthening spleen and tonifying qi，warming Yang and astringing intestines，strengthening spleen and softening liver，etc.Active drugs mostly play the roles of resolving dampness and invigorating qi，circulating Yang and dispersing cold，accelerating the circulation of qi，etc.The combination of ‘active and inertia’ drug is actually the combination of ‘active and inertia’ treatment，which is widely used in clinical practice.Learning and inheriting professor Zhang Sheng-sheng′s therapy of treating chronic diarrhea can better clarify disease pathogenesis and skillfully mastering the compatibility of drugs in order to improve the clinical curative effect.

Keywords Chronic diarrhea; Lasting diarrhea; Combination of motion and inertia; @ Zhang Sheng-sheng; Clinical experience

中圖分類號：R249.2/.7;R256.34文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.24.018

腹瀉是一類由多因素、多病因導致以排便次數增加、大便性狀改變為特征的臨床綜合征。病程>2個月即可定義為慢性腹瀉[1-2]。慢性腹瀉屬于中醫“久瀉”范疇，是遷延不愈、反復發作的一類疾病。其病位在脾，與肝、腎相關。久瀉因病程遷延，病性由實轉虛，常表現為虛實夾雜的證候[3]。張聲生教授是世界中醫藥學會聯合會消化病專業委員會會長，第一、二屆中華中醫藥學會脾胃病分會主任委員，從醫30年，具有豐富的臨床診療經驗，在治療慢性腹瀉方面，善于采用“以靜制動、動靜結合”治療思路，采用“靜藥”防止正氣的脫失，用“動藥”恢復脾胃氣機的功能、祛除有形實邪，臨床中取得了良好的效果。現將張聲生教授“以靜制動、動靜結合”辨治慢性腹瀉經驗報道如下。

1 治法用藥當辨陰陽動靜

陰陽為醫道之綱領，辨證論治當首辨陰陽。無論在辨病、辨證之中，均是透過辨別陰陽的盛衰，并利用其相互對立制約的關系，施以治療，故《素問·陰陽應象大論》云：“審其陰陽，以別柔剛。陽病治陰，陰病治陽。”張教授認為，以治法而言，應結合藥物性味和功能主治，將藥物歸納為“動”和“靜”2種屬性。正如張景岳在《景岳全書·傳忠錄》中所述：“性動而走者為陽，性靜而守者為陰。”根據藥物的四氣、五味、升降浮沉可以區分其動靜屬性。其中“動藥”藥性多溫熱，藥味多味辛，具有升浮于上、向外發散的特質，功效多為行氣、活血、祛濕、消導等;“靜藥”藥性多寒涼，藥味多味酸、苦、甘、咸，具有沉降于下、向內收斂的特質，功效多以補益、清熱、收斂、固澀為主[4]。藥物的動靜屬性并非絕對，在不同的證候和組方中可以發揮出不同的作用。

2 治療慢性腹瀉當以“靜為主，動為輔”

慢性腹瀉以脾虛、腎虛為本，也可兼見各類實邪，如水濕、氣滯、食積、血瘀等，最終形成虛實夾雜的病機。張教授認為：久瀉不止屬陽屬動，治療上，當“以靜制動”。其原因有二：其一，此病以“虛”為本，且久病致虛，虛損更甚，當以健脾益腎之靜藥治其本;其二，腹瀉日久，陰液虧虛，氣隨津脫，可導致氣陰兩虛的證候，治療上也應當以澀腸止瀉之靜藥防止氣、液進一步流失。綜上所述，慢性腹瀉的治療當以“靜為主”。然而，單以靜藥之力，恐有閉門留寇之嫌，臨床中多配合動藥一同使用，或使補而不滯，或使斂中有散。動藥之中，最常使用的藥物是淡滲利濕藥，祛除脾虛所致的內生濕邪。此外，肝郁氣滯者，常加用疏肝理氣動藥;食積阻滯者，常加用消積導滯動藥;久病致瘀者，常加用活血化瘀動藥等。最終，“以靜制動，動靜結合”，既能兼顧慢性腹瀉的虛證之本，又能祛除有形實邪之標，恢復脾胃的氣機功能。張教授治療慢性腹瀉時，強調在辨證的基礎上，用藥精雕細琢，精準用藥，動靜結合。現結合慢性腹瀉的常見證候，詳述不同證候中動靜藥的配合使用。

3 “動靜結合”在慢性腹瀉常見證候中的應用

3.1 脾虛濕盛證——靜以健脾益氣，動以化濕行氣 《景岳全書·腹瀉》謂：“腹瀉之本，無不由于脾胃。”脾胃虛弱，水濕運化不利，導致濕盛困脾;而濕為陰邪，阻遏脾氣升發，進一步導致脾虛的加重。脾虛與水濕互為因果。因此，治療脾虛濕盛證時，健脾益氣是根本治法，脾健則運化自強，水液代謝輸布無礙，濕邪無機可聚，并在此基礎上，配伍少量升陽藥、行氣藥，順應脾性，助其運化。此外，久瀉易傷氣、津，當澀腸止瀉，斂陰生津，扶正固脫。

健脾益氣方面，張聲生教授常以四君子湯化裁進行治療。方中黨參補中健脾，兼有益氣生津作用，用于脾氣虧虛之體倦乏力、食少、口渴。黃芪同樣具有健脾益氣作用，但黃芪無黨參生津之效，卻兼有升陽、利水的作用，單味藥便能體現動靜結合的配伍，張教授常以黃芪代替黨參治療脾虛腹瀉，并根據患者氣虛程度調整藥量，一般靜藥用量宜大，30～40 g。白術亦為健脾益氣藥，同時具有燥濕利水功效。《長沙藥解》一書中謂其“性守而不走”。然而白術炮制技術不同，功效各異，生白術健脾功效佳，但量大至30 g時卻能滑腸，會進一步導致腹瀉加重。因此張教授喜用炒白術10～15 g，或與蒼術同用，增加燥濕作用。茯苓健脾利濕，《藥品化義》稱其：“味獨甘淡，甘則能補，淡則能滲”，能補能利，能靜能動。久瀉患者茯苓用量不宜過大，避免滲利過度傷陰，常用量為10 g。若兼見心悸不安、失眠等心神不寧之癥，可以更改茯苓為茯神，增強寧心安神功效。若患者兼見熱象，或風濕痹痛之關節屈伸不利，常將茯苓改為炒薏苡仁，常用量為25 g。

在四君子湯補脾益氣的同時，還可以配伍小劑量升發脾陽藥，助脾氣升提，如升麻、柴胡、葛根等。正如《醫宗必讀·腹瀉》中提到：“氣屬于陽，性本上升，胃氣注迫，輒而下陷，升、柴、羌、葛之類，鼓舞胃氣上騰，則注下自止……所謂下者舉之是也。”這一類藥物質輕上浮，用量不宜過大，取其輕宣之力，恢復氣機的運行，一般用量為3～6 g。另一方面，補益中焦的藥物也要重視配伍行氣藥物，防止補益藥物運化不利，氣郁化火，進一步損傷正氣。因此，張教授臨床中常配伍少量如砂仁、木香、香附、蘇梗等理氣和胃藥，使補中有疏，補而不滯[5]。除此之外，臨床還可以根據癥狀，隨癥加減，如久瀉肛門下墜感明顯，加大黨參的用量，或加用黃芪，或給予少量升麻、柴胡等藥物升陽舉陷;食欲不振、納食量少者，常加藿香、佩蘭芳香開胃;嘔腐吞酸，大便臭穢，便中可見未消化食物殘渣者，常加焦三仙、雞內金消食導滯;胃脘脹滿，噯氣呃逆者，常加木香、砂仁理氣和中;腹脹痛者，常加蒼術、厚樸、延胡索以行氣除滿。

腹瀉日久，除了當澀腸止瀉外，還應養陰生津，補充耗損之陰液。其中山藥是最常用的藥物之一，可以健脾補氣、生津止瀉，對于脾胃虛弱，久瀉不止患者，起到扶正固脫的作用，一般可用30～40 g。臨床中常與蓮子肉配伍應用，增強澀腸止瀉功效。養陰生津方面，張教授善用石斛、玉竹、北沙參、麥冬等滋養胃陰藥，配伍木瓜、烏梅等斂氣斂陰藥使用。木瓜入脾、肺，專收脾、肺耗散之氣，李東垣稱其“氣脫能收，氣滯能和”。配伍參、芪等補氣藥，可增強固攝氣機的效果，且木瓜兼有醒脾和胃、祛風除濕之效，常用于久瀉兼見食欲不振、嘔吐的患者;烏梅斂陰生津、澀腸止瀉，與木瓜同用，配伍養陰生津藥，斂陰養陰，斂氣攝津，提高增液效果;配伍澀腸止瀉藥，起到“斂陰不斂邪”的功效。

由此可見，張聲生教授在治療脾虛濕盛證時，常用以下幾個對藥、角藥來體現“以靜制動、動靜結合”：1）黃芪、白術、升麻：黃芪為主，補中益氣，為對中靜藥;白術助黃芪健脾，且燥濕利水，能靜能動;配合少量升麻，升陽舉陷，為對中動藥。三者動靜結合，以健脾益氣靜藥為主，祛濕、升陽動藥為輔。2）山藥、蓮子、陳皮：山藥與蓮子為靜藥，健脾補氣治本，澀腸止瀉治標;加陳皮動藥理氣燥濕，一斂一散，補而不滯。3）木瓜、烏梅：木瓜斂氣，烏梅斂陰，二者靜藥合用，體現澀腸止瀉、養陰生津之效，此外，木瓜還有祛濕和胃功效，使靜中有動。

3.2 脾腎陽虛證——靜以溫陽澀腸，動以通陽散寒 ?脾與腎為先、后天之本，生理、病理上相互影響。腎陽不足，無力溫煦脾陽，導致脾腎兩虛。《醫宗必讀》云：“五更泄瀉，久而不愈，是腎虛失閉藏之職也。”故治療上當以溫腎健脾，澀腸止瀉為主。相較于單純脾氣虧虛的久瀉，應更加注重補充陽氣之虧損。然而，大補元陽之“靜藥”，若無配伍通陽行氣之動藥，易造成壅滯，郁而化火，繼發他病。因此，張聲生教授針對脾腎陽虛證的久瀉，常在溫補脾腎的基礎上，配伍少量通陽、行氣藥，助陽氣推動。此外，陽虛導致的久瀉，當以補、以守為主，慎用淡滲利濕之品，恐其分利太過，發生液枯氣竭的危象。正如喻嘉言所說：“凡治濕病，當利小便，而陽虛者，一概利之，轉至殺人，醫之罪也。”

四神丸是張聲生教授治療脾腎陽虛證的主方，方中補骨脂大補命門之火為靜藥，《本草綱目》謂其：“治腎泄，通命門，暖丹田，斂精神。”然而，需要注意的是，補骨脂用藥不宜過大，一般6～10 g，考慮其過量時具有肝損作用[6]，使用上，張教授往往中病即止，或替換姜炭治療。肉豆蔻和吳茱萸亦能溫補脾腎陽氣，更能行氣散寒、澀腸止瀉，二者與補骨脂配合應用，動靜皆宜，相得益彰。五味子收斂精氣、澀腸止瀉、生津止渴，一方面減少耗損，一方面增液生津。臨床可以四神丸為主方治療脾腎陽虛瀉，久瀉反復發作者，加訶子肉、赤石脂、禹余糧澀腸止瀉;食欲下降，早飽感，腹脹滿者，加草豆蔻、木香、砂仁理氣和胃;腰背發涼，形寒肢冷，小便清長者，加肉桂、干姜引火歸元，桂枝、當歸溫經通脈;腰膝酸軟，足跟痛，關節痛者，加杜仲、桑寄生、續斷補肝腎、強筋骨。

臨床中兼見四肢不溫、畏寒怕冷者，張教授常將肉桂與桂枝配伍使用。肉桂功效偏重補益元陽、引火歸元，守中而成砥柱;桂枝偏溫通經脈、解表散寒，散外而通四方。二者合用，一動一靜，相輔相成。此外，張教授在肉桂、干姜、附子三者之間的選藥也別具心裁。三者雖同屬靜藥善溫補，但細窺其主治特性后“動靜”屬性略有不同。《本草新編》曰：“附子之性走而不守，肉桂之性守而不走也。”附子為靜中動藥，補火助陽，且通行十二經。肉桂為靜中靜藥，臨床應用時應配伍通陽、行氣等藥物，以免郁熱化火。干姜能守能走，既可溫中散寒，又可以溫通經脈、燥濕消痰，具有溫而不滯的特點。根據病機的不同，或藥物配伍不同，應選擇不同種類的溫陽藥物進行治療。此外，吳茱萸、草豆蔻、肉豆蔻、烏藥也是張教授常用的溫陽藥物。其中吳茱萸溫中散寒，又能理氣止痛、降逆止嘔，用于脾陽虛為主、腎陽虛不顯，表現為腹瀉兼有巔頂頭痛、干嘔的患者，常用量為3～6 g;草豆蔻及肉豆蔻也有溫中散寒的功效，同時還能行氣止痛、澀腸止瀉、消食導滯，《本草求真》曰：“草豆蔻，辛熱香散，功與肉蔻相似，但此辛熱燥濕除寒，性兼有澀，不似肉豆蔻澀性居多，能止大腸滑脫不休也。”肉豆蔻澀腸止瀉作用較草豆蔻強，更適用于陽虛為本的久瀉患者，能起到動靜皆宜、標本兼治的功效。烏藥溫陽散寒，順氣止痛，《本草通玄》謂其“理七情郁結，氣血凝停，霍亂吐瀉，痰食稽留”，能溫能散之性，適用于寒凝氣滯證。

綜上所述，張聲生教授治療脾腎陽虛證腹瀉常用以下對藥、角藥治療：1）肉桂、桂枝：肉桂大補元陽，守而不走為靜藥;桂枝溫經通脈，通陽化氣，善走不守為動藥。二者搭配，動靜結合，溫陽不壅滯。2）肉豆蔻、姜炭、訶子：肉豆蔻溫陽止瀉，訶子澀腸止瀉，干姜溫經，炭制后增加收澀之力，三者止瀉功效顯著。另外，肉豆蔻及姜炭還能通經散寒。三者合用于久瀉，靜為主，能溫陽澀腸止瀉，動為輔，能通經行氣。

3.3 肝郁脾虛證——靜以健脾柔肝，動以行氣解郁 ?肝郁脾虛也是導致慢性腹瀉的常見證候之一。患者多因情志不暢，肝氣郁結，橫逆犯脾，肝旺脾弱，導致出現腹瀉。這類腹瀉常表現為瀉即腹痛，瀉后痛減。正如《醫方考》中論述：“瀉責之脾，痛責之肝;肝則之實，脾則之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。”肝主疏泄，是氣機運行的樞紐。治療肝郁脾虛的慢性腹瀉，當扶土抑木，健脾疏肝。在注重補脾益氣的同時，應配合升陽藥物及行氣藥以恢復脾運，并配合酸收斂陰之靜藥以養血柔肝，緩肝氣之急。

針對此證候，張聲生教授主張從陰陽兩方面入手，透過動靜藥的配伍，順應肝之性。“肝為剛臟，非柔不克”“養其肝體，則其用自柔”，滋陰柔肝方面，當以靜藥斂之、緩之。張教授善用白芍、當歸養血柔肝。白芍味酸，斂陰止汗，防止陰津耗散、流失，與甘味藥同用，起到酸甘化陰的作用，臨床常用量為10～15 g。應注意白芍量大則有滑腸的作用，不可過用。另外，肝陰不足，肝陽易散，臨床還應適量配伍酸斂之品，如烏梅、五味子、山茱萸等，以收斂肝氣。同時，酸斂藥物與益氣藥同用還可以增強健脾益氣的功效，使得氣機不易耗散。疏肝解郁方面，張教授常采用各類行氣藥物進行治療。腹痛明顯，伴脅肋脹痛、噯氣者，常用陳皮、蘇梗、延胡索、香櫞、佛手等疏肝理氣;心情低落、精神恍惚、失眠者，常用百合、郁金、合歡花、玫瑰花等解郁安神;煩躁易怒、目赤咽痛、口渴、尿黃者，可用梔子、連翹等瀉火除煩，配伍車前子、木通等利小便，使熱邪從小便而出，還能利小便以實大便。臨床當注意柔肝、斂肝藥與脾喜燥惡濕之性相反，過用恐有礙脾疑慮;而疏肝理氣藥多辛散，久服亦能耗氣傷血，加重脾氣虛弱，故臨床當配伍使用，明確比例與劑量，方能藥到病除。

痛瀉要方是治療肝郁脾虛證的主方，方中白術健脾燥濕，陳皮健脾理氣，白芍養血柔肝，防風為脾經引經藥，載諸藥入脾，且其性升散，能散肝舒脾。四藥合用，重在調氣，以動法為主。張聲生教授在此方基礎上，加入黨參、八月札、綠萼梅、白扁豆、芡實、甘草等，創建“調肝理脾方”[7]。方中黨參、甘草健脾益氣之靜藥，培土生金，借金克木，故《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”彌補痛瀉藥方以動為主的不足，配合白扁豆、芡實，增強健脾功效，兼能除濕、止瀉。八月札、綠萼梅疏肝和胃，理氣止痛。腹痛甚者，加乳香、沒藥、延胡索行氣活血定痛;此外，張教授認為“氣虛則氣必滯，氣滯則血必瘀”，若氣滯日久，阻礙營血運行，瘀血阻絡，可表現為腹脹伴刺痛，痛處堅定不移，加蒲黃、五靈脂、三七、延胡索等活血化瘀[8]。

張聲生教授喜用以下對藥、角藥治療肝郁脾虛證的久瀉：1）黨參、白芍、五味子：黨參健脾益氣，白芍柔肝斂陰，五味子收斂肝氣，三者合用，扶土抑木。此外，黨參味甘，白芍、五味子味酸，酸甘化陰，緩急止痛，專治肝郁脾虛所致痛瀉。2）當歸、郁金：當歸為靜藥，柔肝生血，滋肝陰以涵肝陽;郁金為靜藥，疏肝解郁，且兼有化瘀之效，《本草匯言》謂：“郁金，清氣化痰，散瘀血之藥也。其性輕揚，能散郁滯，順逆氣，上達高巔，善行下焦，心肺肝胃氣血火痰郁遏不行者最驗。”二者合用，柔肝體以順肝性，靜中有動，柔中帶剛。

4 病案舉隅

某，女，67歲，2019年10月14日初診。主訴：反復腹瀉3年，加重3個月。患者3年前進食大量冰冷西瓜后出現大便不成形，每天3～4行，無黏液膿血便，無腹痛，1周后癥狀自行緩解，患者未予以重視，未經系統治療。此后患者每于進食生冷后出現腹瀉，均可自行緩解。3個月前生氣后腹瀉癥狀加重，每天4～5行，伴腹痛。刻下癥見大便不成形，每天4～5行，便中可見未消化食物殘渣，無黏液膿血便，伴腹痛，排便后腹痛緩解。胃脘部隱痛，伴噯氣，納呆，乏力，畏寒，腰背發涼，眠差易醒，小便多。舌暗胖大，舌邊有齒痕，苔薄白。脈弦細。中醫診斷：久瀉（脾腎陽虛證，肝郁脾虛證）。治法：溫腎健脾，抑肝止瀉。方藥：炙黃芪25 g、炒白術10 g、白芍15 g、三七粉6 g（沖服）、防風15 g、赤石脂10 g、薤白10 g、白扁豆15 g、蒼術10 g、肉豆蔻10 g、黑附片9 g（先煎）、姜炭10 g、延胡索10 g、合歡花10 g、炒棗仁25 g、煅牡蠣15 g（先下）。7劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次。2019年10月21日復診：大便較前成形，每天2～3行，仍有腹痛，程度較前緩解，胃脘隱痛消失，偶有噯氣，納可，眠易醒，腰背發涼、畏寒減輕。上方去黑附片、赤石脂、大腹皮，改為肉桂3 g、茯苓15 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次。囑患者忌食生冷，調節情志。前方不變，繼服4周后，諸癥消失，隨訪半年未見復發。

按語：該患者年老體弱，加之進食生冷，導致脾腎陽虛，而后又因情志不暢，肝氣克伐脾土，使腹瀉反復發作。患者腹瀉無度，當以“靜”藥制“動”狀，脾腎陽虛所致久瀉為此病病機關鍵，故以“靜藥”炙黃芪健脾益氣;黑附片、姜炭溫陽暖中，赤石脂澀腸止瀉;炒白術、蒼術、白扁豆助黃芪健脾，兼能除濕，為靜中動藥。然而，張聲生教授認為補益脾胃不可呆補，當順應脾性，以通為補[9]，加入“動藥”如肉豆蔻、薤白通陽行氣，助黑附片、姜炭溫中散寒;防風升散，助脾性升提，且風能勝濕。治肝上，給予白芍、炒棗仁、煅牡蠣為靜藥，斂陰柔肝，滋陰潛陽;合歡花、延胡索為動藥，疏肝解郁，行氣止痛，動靜結合治肝，兼能安神治失眠。久虛入絡，加三七活血化瘀。無論是治脾、治腎、治肝，皆體現動靜結合的配伍特色。張聲生教授認為慢性腹瀉的致病關鍵為“虛”，脾虛為本，久病致虛，而瀉痢無度的癥狀，“動”而不“靜”，因此，治療慢性腹瀉當以補益、收斂、養陰、澀腸等“靜藥”為主，配伍理氣、通陽、滲濕等“動藥”輔之，體現“以靜制動，動靜結合”的治療特色，方能抓住疾病關鍵，并且更準確地拿捏用藥技巧，截長補短。

5 總結

張聲生教授作為治療消化系統疾病的專家，在治療慢性腹瀉方面有較多的臨床治療經驗。針對慢性腹瀉虛實夾雜的病機，治療當“以靜制動，動靜結合”，透過“靜藥”補益、澀腸之特性，制約久瀉不止的“動性”，并在靜藥的基礎上，配合升陽、化濕、行氣、解郁、通陽、散寒等動藥，達到輔助和制衡靜藥的作用，使扶正而不斂邪，攻邪而不傷正。

進一步的研究應在臨床實際的基礎上，更加全面地探討張聲生教授“動靜結合”的治療思路，采用數字化的技術，更加準確、客觀地描述專家的治療經驗，從而全面地繼承和傳播專家經驗，提高臨床療效。

參考文獻

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（2020-07-06收稿 責任編輯：王明）