學(xué)科領(lǐng)域兩份“新共識(shí)” 幫助糖友精準(zhǔn)控糖

指導(dǎo)專家·李焱（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師、教授）

張力輝（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、主任醫(yī)師、教授）

2020年以來(lái)，糖尿病學(xué)領(lǐng)域發(fā)布了兩份最新共識(shí)——《中國(guó)成人2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)及達(dá)標(biāo)策略專家共識(shí)》《中國(guó)成人T2DM合并心腎疾病患者降糖藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》，為2型糖尿病（T2DM）患者在血糖控制、合并并發(fā)癥后用藥等問(wèn)題上，提供了更精細(xì)化、個(gè)體化的規(guī)范和建議。

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師李焱教授、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科主任張力輝教授對(duì)這兩份新共識(shí)進(jìn)行了解讀。

表1：不同學(xué)術(shù)組織制定的糖化血紅蛋白控制目標(biāo)差異

表2：建議不同狀態(tài)的糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)

新共識(shí)建議2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)＜7.0%

不同學(xué)術(shù)組織制定的糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標(biāo)存在較大差異，舉例詳見表1所示。

“降糖治療規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)是正確的，但同時(shí)不應(yīng)忽視降糖治療的獲益！”李焱教授談到，新推出的《中國(guó)成人2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)及達(dá)標(biāo)策略專家共識(shí)》基于英國(guó)糖尿病前瞻性研究（UKPDS）結(jié)果，HbA1c＜7.0%可兼顧大血管、微血管獲益與不良事件風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡，因此推薦一般成人2型糖尿病患者、使用胰島素治療的計(jì)劃妊娠的糖尿病患者HbA1c＜7.0%。

不過(guò)，《中國(guó)成人2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)及達(dá)標(biāo)策略專家共識(shí)》也提出，HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)遵循以患者為中心的個(gè)體化原則。針對(duì)不同狀態(tài)的糖尿病患者，建議糖化血紅蛋白（HbA1c）的控制目標(biāo)詳情見表2所示。

二甲雙胍依然是糖尿病患者合并心腎疾病的一線降糖藥物

“2型糖尿病易合并心腎疾病，而心腎疾病又是2型糖尿病患者致殘和致死的主要原因！”張力輝教授談到，中國(guó)Kadoorie生物樣本庫(kù)協(xié)作組的資料顯示，糖尿病患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)為非糖尿病人群的2.1倍，心血管死亡占中國(guó)糖尿病患者總數(shù)量的43.2%，腦血管疾病是2型糖尿病患者最主要的死亡原因；國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，27.1%的2型糖尿病患者合并有慢性腎臟病。

一些新型降糖藥物除有明確的降糖作用之外，還具有心血管和腎臟獲益。“關(guān)于2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性腎臟病患者的一線降糖藥物，目前不同學(xué)術(shù)組織制訂的指南或共識(shí)有不同的推薦。最新推出的《中國(guó)成人T2DM合并心腎疾病患者降糖藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》基于國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)權(quán)威研究，建議2型糖尿病患者合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管風(fēng)險(xiǎn)極高危、心力衰竭或慢性腎臟病患者，如果沒(méi)有禁忌或不耐受，二甲雙胍應(yīng)作為一線降糖藥物，并且一直保留在治療方案中。”張力輝教授介紹。不過(guò)為確保臨床用藥的安全性，2型糖尿病合并急性心力衰竭患者處于應(yīng)激狀態(tài)，建議使用胰島素治療。

對(duì)于2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者或心血管風(fēng)險(xiǎn)極高危患者，不論其糖化血紅蛋白（HbA1c）是否達(dá)標(biāo)，只要無(wú)禁忌癥，都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用能使心血管獲益的胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）或SGLT-2i（列凈類降糖藥）。

對(duì)于2型糖尿病患者合并心力衰竭患者，《中國(guó)成人T2DM合并心腎疾病患者降糖藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》推薦，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒(méi)有禁忌癥都應(yīng)加用SGLT-2i，若患者在聯(lián)合SGLT-2i治療3個(gè)月仍然不能達(dá)標(biāo)，可啟動(dòng)不包括噻唑烷二酮類藥物的三聯(lián)治療。

對(duì)于2型糖尿病患者合并慢性腎臟病患者，《中國(guó)成人T2DM合并心腎疾病患者降糖藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》推薦不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒(méi)有禁忌癥都應(yīng)加用SGLT-2i；若患者不能使用SGLT-2i，建議選擇聯(lián)合具有腎臟獲益證據(jù)的GLP-1RA；若患者在聯(lián)合SGLT-2i治療3個(gè)月仍然不能達(dá)標(biāo)，可啟動(dòng)包括胰島素在內(nèi)的三聯(lián)治療。

“動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）和心力衰竭（HF）患者對(duì)低血糖的耐受性降低，慢性腎臟病（CKD）患者易發(fā)生低血糖，因此對(duì)于2型糖尿病患者合并ASCVD、HF或CKD患者，應(yīng)特別注意防范低血糖，從小劑量開始使用藥物、加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)、放寬控糖目標(biāo)等。”張力輝教授說(shuō)。