超聲造影鑒別診斷脾臟良惡性占位的Meta分析

楊家麗 李加伍 葉桂林 羅 燕

脾臟血供豐富且具有一定的免疫功能，能夠有效抑制和殺死大部分病原體和腫瘤細胞，故相較于其他實質性臟器而言，脾臟占位性病變的發生率較低［1］。研究［2］顯示，脾臟良性占位的發生率約為1.4‰，惡性腫瘤的發生率更低。不同組織類型脾臟占位病變的臨床表現缺乏特異性，目前診斷脾臟占位性病變的主要影像學方法有超聲、CT 及MRI。超聲檢查可早期發現脾臟占位，但在鑒別其性質上較困難。而明確脾臟占位病變的性質對臨床制定治療方案意義重大。超聲造影通過對病灶內的微小血管注入造影劑，可對占位病變進行定性診斷，已成為肝臟占位定性診斷的公認標準之一［3］。目前有研究［4］應用超聲造影鑒別診斷脾臟良惡性病變，但其研究結果存在一定差異，缺乏系統性評價。本研究通過選取超聲造影鑒別診斷脾臟良惡性占位的文獻，應用Meta 分析進行系統評價，旨在為臨床鑒別診斷脾臟良惡性病變提供參考依據。

資料與方法

一、文獻檢索

計算機檢索Google scholar、Embase、PubMed、CNKI、維普、萬方數據庫中超聲造影鑒別診斷脾臟良惡性占位的文獻，檢索時間為建庫至2020年3月10日，檢索語種為中文和英文。中文檢索關鍵詞為：脾、脾臟、脾臟占位或結節、超聲造影或增強超聲；英文檢索詞為：spleen、spleen disease、CEUS、contrast enhanced ultrasound、contrast enhancement ultrasound、echo contrast medium。

二、文獻納入和排除標準

納入標準：①數據庫建立至2020 年3 月10 日，已公開發表的有關超聲造影對脾臟良惡性占位鑒別診斷的中、英文文獻；②以臨床病理診斷、綜合影像學檢查（增強CT、MRI）結合長期臨床隨訪結果為金標準；③能直接或間接獲得診斷性試驗四格表資料。排除標準：①數據資料來源錯誤、數據資料不完整、統計方法不正確的文獻；②研究數據重復的文獻；③會議報告、綜述、評述、講座等。

三、資料提取

根據上述納入和排除標準由兩名研究人員獨立檢索、篩選出相關文獻，提取以下信息：第一作者、發表年份、語言、樣本量、病灶數、平均年齡、良惡性病灶數、金標準，以及真陽性、假陽性、真陰性、假陰性病灶數。當兩名研究人員收集的數據不一致時，協商達成一致；若協商后意見不統一，請第三方（無關研究人員）進行判定。

四、文獻質量評價

應用QUADAS 評價表對納入文章進行質量評價，包括11條評價標準，每一標準均以“是”、“否”、“不清楚”進行評價，其中“是”為符合此項標準，“否”為不符合此項標準或未提及，“不清楚”為部分符合或無法獲得足夠的信息進行評價。若符合11條標準，文獻質量評定為“A”級；若有一條以上為“不清楚”，評定為“B”級；若出現“否”時，評定為“C”級。

五、統計學處理

應用STATA 15.1 統計軟件，對納入文獻繪制森林圖，判斷其是否存在異質性，繪制合并受試者工作特征（SROC）曲線判斷是否存在閾值效應，當SROC 曲線呈“肩臂狀”分布，表明存在閾值效應，反之不存在閾值效應。若文獻異質性非閾值效應引起，則檢測非閾值效應引起的異質性，以I2值表示，若I2＞50%，應用隨機效應模型對文獻間的數據進行Meta 分析，反之運用固定效應模型。繪制漏斗圖評估納入文獻是否存在發表偏倚。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、文獻檢索結果

初步檢索出1811 篇相關的中、英文文獻，根據納入和排除標準最終19 篇文獻納入本研究，包括5 篇英文文獻，14 篇中文文獻，樣本量776 例，共875 個病灶，良性515 個，惡性360 個。納入文獻的基本信息和質量評價見表1。

表1 19篇納入文獻的基本信息和質量評價

續表1 19篇納入文獻的基本信息和質量評價

二、Meta分析結果

1.異質性檢驗：SROC的散點圖為“肩臂型”，表明納入文獻存在閾值效應，SROC 曲線下面積為0.96（95%CI：0.94～0.97）。見圖1。各項研究間存在異質性（I2=65.63%，P＜0.01），運用隨機效應模型對納入文獻進行Meta分析。超聲造影鑒別診斷脾臟惡性占位的合并敏感性為0.97（95%CI：0.91～0.99），合并特異性為0.91（95%CI：0.87～0.93），合并陽性似然比為10.5（95%CI：7.7～14.4），合并陰性似然比為0.04（95%CI：0.01～0.10），合并診斷比值比為274（95%CI：96～781）。見圖2～4。

2.發表偏倚：漏斗圖分析顯示，散點在直線兩側分布不均勻，納入文獻存在發表偏倚。見圖5。

圖1 超聲造影鑒別診斷脾臟惡性占位的SROC曲線圖

圖2 超聲造影鑒別診斷脾臟惡性占位的合并敏感性和特異性

圖3 超聲造影鑒別診斷脾臟惡性占位的合并陽性、陰性似然比

圖4 超聲造影鑒別診斷脾臟惡性占位的診斷比值比和診斷得分

圖5 超聲造影診斷脾臟良惡性占位的漏斗圖

討 論

脾臟是人體最大的淋巴器官，其主要惡性病變是淋巴瘤和轉移癌。脾臟淋巴瘤和轉移癌常規超聲多表現為低回聲占位，脾臟淋巴瘤超聲造影多表現為病灶回聲高于周圍脾實質［18］。研究［22］表明淋巴瘤超聲造影表現常呈樹枝樣增強，且有篩孔狀表現。脾轉移癌超聲造影表現為動脈相形式多樣，原因可能與其原發病類型、血供方式、腫瘤大小及分化程度等相關，多表現為動脈相較周圍脾實質先增強或同等程度增強［16］。安婷婷等［8］和王萍等［23］認為脾臟血管瘤常規超聲多表現為強回聲的圓形或類圓形病灶，由于常規超聲難以顯示小血管瘤的血流信號，部分病灶尤其是低回聲病灶很難與惡性腫瘤區別。脾臟血管瘤的典型超聲造影增強模式為“慢進慢出”，表現為由周邊增強緩慢向中心推進［20］。Yamashita 等［24］認為其超聲造影增強模式可能與瘤內動脈血管和血竇的分布有關。本研究通過檢索超聲造影鑒別診斷脾臟良惡性占位的相關文獻，旨在系統評價超聲造影在脾臟良惡性占位中的診斷價值。

本研究共納入19篇文獻，樣本量776例，共875個病灶，良性515 個，惡性360 個。Meta 分析顯示，超聲造影診斷脾臟惡性占位的合并敏感性和合并特異性分 別 為0.97（95%CI：0.91～0.99）、0.91（95%CI：0.87～0.93），表明超聲造影在鑒別診斷脾臟良惡性占位中具有良好的診斷價值。研究［25］表明診斷某疾病的能力與陽性似然比呈正相關，當其值＞10 時，認為可確診某疾病；而排除某疾病的能力與陰性似然比呈負相關，當其值＜0.1 時，認為可以排除某疾病。本研究結果顯示超聲造影診斷脾臟惡性占位的合并陽性似然比為10.5（95%CI：7.7～14.4），合 并 陰 性 似 然 比 為0.04（95%CI：0.01～0.10），表明超聲造影在脾臟良惡性占位中有較好的判別價值。本研究合并診斷比值比為274（95%CI：96～781），SROC曲線靠近左上角，曲線下面積為0.96，說明超聲造影在診斷脾臟良惡性占位有較高的診斷效能，診斷性試驗的價值高，可作為脾臟良惡性占位的有效檢查手段。

本研究異質性分析顯示，納入文獻存在中度異質性且存在閾值效應。在診斷性試驗中，閾值效應是引起異質性的原因之一，而存在閾值效應的原因可能與納入文獻中超聲造影對脾臟良惡性占位的診斷標準不完全一致有關。由于存在閾值效應，本研究選擇隨機效應模型進行合并分析，除閾值效應引起研究間的異質性外，還有一些由于非閾值效應引起的異質性，本研究非閾值效應引起的異質性的來源可能與樣本量大小有關，納入文獻中樣本量＜30 例的文獻越多，異質性就越大。此外，異質性還可能與納入對象的就醫環境不同、操作者經驗、不同設備、不同種族、不同疾病程度，以及納入文獻的試驗設計和具體過程不同等有關，上述因素均可能對試驗結果有一定影響。

本研究的局限性和發表偏倚可能來源：①納入樣本量和總病灶數較少，且納入文獻均未進行樣本量估計，在運用研究結果時應加以考慮；②僅納入公開發表的中、英文文獻，未排除語種、發表偏倚風險；③未排除超聲儀器性能和研究者診斷水平等偏倚；④對于病灶數較多，尤其是病灶數大于病例數的研究，超聲造影操作較困難，每次注射造影劑僅能觀察1個病灶，多次注入造影劑無法保證所觀察病灶不受前次造影劑的影響。

綜上所述，超聲造影在鑒別診斷脾臟良惡性占位方面有較高的敏感性和特異性，具有良好診斷價值。今后的研究還需行更多大樣本試驗以獲得更加可靠的結論。