超聲診斷二次腎移植術后左側髂外動脈血栓栓塞1例

許小利 王志輝

作者單位：430030 武漢市，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院超聲影像科

患者男，49 歲，嘔吐、腹膜透析兩年余，既往有糖尿病史16 年、乙肝病史11 年，我院器官移植科診斷為慢性腎功能衰竭、尿毒癥期、維持性腹膜透析。患者于腎移植術前行彩色多普勒超聲檢查提示髂血管未見異常，術中、術后常規使用甲基強的松龍抗排斥治療，術后使用他克莫司+霉酚酸酯+強的松三聯免疫抑制治療，手術順利。術后7 d 患者排便后出現移植腎區疼痛，超聲檢查提示移植腎周血腫，急診手術見移植腎破裂，壓迫止血無效，遂切除移植腎?；颊吆笮械诙文I移植術，兩次腎移植髂動、靜脈均采用同一吻合位置：供腎動脈與患者左側髂外動脈、供腎靜脈與患者左側髂外靜脈均采用端側吻合。第二次腎移植術后患者腎功能恢復延遲，術后多次床旁超聲檢查提示：移植腎動脈阻力指數偏高，移植腎各級動脈血流速度偏低（圖1），3 個月后復查超聲提示：左側髂外動脈吻合口近心段局限性管腔閉塞，吻合口遠心段呈反向血流，血流速度17.4 cm/s，阻力指數0.61（圖2）。DSA 檢查：左側髂外動脈起始段局限性管腔閉塞，于吻合口上方管腔閉塞處置入一枚支架，支架置入后左側髂外動脈管腔閉塞解除，患者尿量逐漸增多，每天可達1000 ml，遂停止透析治療。半個月后患者開始出現腹水、惡心嘔吐等情況，實驗室檢查提示血鉀偏高，行抽腹水治療后患者尿量減少至無尿，1周后復查超聲：左側髂外動脈血流管腔未見閉塞，吻合口遠心段血流方向和速度圴正常，移植腎內血流豐富（圖3），2 d后患者開始行規律血液透析治療?；颊叩诙文I移植術后半年復查超聲提示：移植腎明顯萎縮，移植腎腎主動脈峰值流速179.0 cm/s，阻力指數0.86（圖4）。

討論：腎移植術后早期血管并發癥主要有移植腎周圍血腫、移植腎動靜脈出血、吻合口出血、狹窄、血栓、移植腎動靜脈血栓形成及移植腎動脈狹窄等［1］，其中血栓最常見于移植腎動脈和吻合口處，移植腎供血相關的髂動脈血栓栓塞較罕見。文獻［2］報道1 例46 歲男性患者于腎移植術后13 年發生右側髂總動脈（移植腎與右側髂外動脈之間行端側吻合）明顯狹窄，行血管腔內成形術后2年，患者右側髂總動脈因血栓而閉塞，最終通過雙側股動脈之間搭橋恢復右側髂總動脈和移植腎血供，移植腎功能得以恢復正常。本例患者行兩次腎移植，兩次動脈吻合均采用同一位置，增加了吻合口血栓發生率，同時患者有糖尿病史，血液處于高凝狀態，更容易發生血栓?；颊哂诘诙文I移植術后多次超聲檢查提示移植腎動脈血流速度明顯偏低，3 個月后發現移植腎供血的左側髂外動脈存在血栓性閉塞，后行髂動脈支架置入術，雖然移植腎血供得到了較好恢復，但移植腎功能最終并未恢復正常，考慮原因是移植腎缺血時間過長導致了不可逆的缺血損傷。

本病例提示臨床醫師當患者具有發生血栓的高危因素，且超聲檢測到移植腎動脈血流速度減低時，需高度警惕移植腎相關血栓并發癥的可能；若常規未在移植腎動脈及吻合口處檢測到血栓，還需檢查同側移植腎供血的髂動脈是否有血栓形成。本例患者于第二次腎移植術后3 個月復查超聲，提示左側髂外動脈吻合口近心段局限性管腔閉塞，吻合口遠心段血流反向，推測血供可能有兩種來源：①左側髂內動脈系統與左側髂外動脈吻合口遠心段之間有交通支，通過這些交通支動脈，左側髂內動脈系統向左側髂外動脈吻合口遠心段供血；②左、右側髂動脈系統之間有交通支［2］，通過這些交通支向左側髂外動脈吻合口遠心段直接或間接供血。

總之，彩色多普勒超聲具有無輻射、無創、可重復性好的優勢，對移植腎相關血管并發癥具有較高的檢出率，對于腎移植血栓的高?；颊?，除常規檢測移植腎動脈及吻合口外，還需檢查同側髂動脈。

圖1 第二次腎移植術后14 d超聲檢查圖

圖2 第二次腎移植術后3個月超聲檢查圖

圖3 支架置入后21 d超聲檢查圖

圖4 第二次腎移植術后半年超聲檢查圖