PCT、凝血因子聯合CRP檢測在肝硬化并發SBP中的診斷及預后評估價值

王惠

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病，臨床上早期無明顯癥狀，進展緩慢，晚期出現多種嚴重并發癥［1］。自發性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是指由非腹腔內臟穿孔或損傷引起的腹膜炎；同時也是肝硬化失代償期患者最常見的并發癥之一，病情兇險，且具有較高的發病率與病死率［2-3］。早期診斷、及時治療SBP 可顯著提高患者的生存率。血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）及凝血因子與晚期肝病SBP 的發生、發展密切相關［4］。三者被作為監測機體感染、評估病情嚴重程度的重要指標。但目前有關PCT、凝血因子及CRP 聯合檢測診斷肝硬化并發SBP 的報道較少見［5］。本組就PCT、凝血因子聯合CRP 檢測在肝硬化并發自發性細菌性腹膜炎中的診斷及預后評估價值進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月至2020年5月收治的104 例肝硬化患者作為研究對象。納入標準：①均符合《慢性乙型肝炎防治指南》中肝硬化失代償臨床診斷標準［6］，SBP 的診斷標準依據2010年歐洲肝病學會肝硬化腹水、SBP 指南［7］；②臨床各方面資料完整；③未合并其他嚴重惡性疾病；④無既往手術史。排除標準：①入院時即有消化道大出血、肝癌、其他部位感染等疾病；②繼發性腹膜炎患者；③妊娠期或哺乳期孕婦；④就診前進行抗生素治療。

根據患者是否合并SBP 進行分組：其中肝硬化并發SBP 者者64 例（研究組），男性51 例，女性13 例，平均年齡（60.36±3.77）歲。肝硬化未并發SBP 者40 例（對照組），男性27 例，女性患者13例，平均年齡（61.06±4.26）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準，受試者簽署知情同意書。

1.2 方法

空腹抽取3～5 mL 外周靜脈血。CRP 采用免疫比濁法檢測，檢測儀器：日本松下BD730 型全自動分析儀及其配套試劑盒。PCT 采用酶聯熒光分析法檢測，檢測儀器：瑞典雷度公司CDE68 型全自動分析儀及其配套試劑盒。凝血因子采用法國STAGO 公司的全自動凝血分析儀及配套試劑進行檢測。具體操作嚴格按照說明書執行。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的PCT、凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ）、CRP 水平；②分析PCT、凝血因子、CRP 及三者聯合檢測診斷肝硬化并發SBP 的敏感性、特異性；③隨訪記錄患者3月后預后死亡與生存情況，并分析影響其預后死亡的危險因素；④分析PCT、凝血因子、CRP 對肝硬化并發SBP 患者短期預后的預測價值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。采用二分類Logistic 逐步回歸進行多因素分析。應用受試者工作特征（ROC）曲線評價建立的預測指數模型及各獨立預測因子對于肝硬化并發SBP 患者短期預后的預測能力，根據ROC 曲線的敏感度和特異度決定各預測因子的最佳臨界值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PCT、凝血因子、CRP 水平比較

研究組PCT、CRP、凝血因子Ⅷ水平均顯著高于對照組（P＜0.05）；凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者PCT、凝血因子、CRP 水平比較（±s）Table 1 Comparison of PCT，coagulation factor and CRP levels between the two groups（±s）

表1 兩組患者PCT、凝血因子、CRP 水平比較（±s）Table 1 Comparison of PCT，coagulation factor and CRP levels between the two groups（±s）

因子PCT（ng/mL）CRP（mg/L）凝血因子Ⅱ（%）凝血因子Ⅴ（%）凝血因子Ⅶ（%）凝血因子Ⅷ（%）凝血因子Ⅸ（%）凝血因子Ⅹ（%）對照組（40）0.12±0.06 5.56±2.23 86.01±8.91 77.45±5.19 89.32±7.66 119.56±22.09 109.32±10.65 86.56±12.21研究組（64）1.40±0.92 14.22±6.18 31.45±6.53 33.65±7.87 32.21±10.69 190.32±10.65 55.56±11.29 30.32±10.67 t 值8.772 8.510 35.952 31.186 29.379 21.915 24.049 24.729 P 值0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 PCT、凝血因子、CRP 及三者聯合檢測診斷肝硬化并發SBP 價值分析

PCT、凝血因子、CRP 檢測診斷肝硬化并發SBP 的敏感性、特異性比較差異無統計學意義（P＞0.05），但PCT+凝血因子+CRP 聯合診斷的敏感性、特異性高于單獨的PCT、凝血因子、CRP 檢測（P＜0.05）。見表2。

2.3 影響肝硬化并發SBP 患者預后死亡因素的單因素分析

對患者進行3 個月隨訪，發現死亡15 例（23.44%），存活49 例（76.56%）。存活組患者PCT、CRP、凝血因子Ⅷ水平均顯著低于死亡組（P＜0.05）；凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ水平均明顯高于死亡組（P＜0.05）。見表3。

2.4 影響肝硬化并發SBP 患者預后死亡因素的多因素分析

經非條件多因素logistic 回歸模型分析，APACHEⅡ評分、pH 值、PaCO2及PaO2值是導致無創機械通氣治療失敗的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表2 PCT、凝血因子、CRP 及三者聯合檢測診斷肝硬化并發SBP 價值分析［n（%）］Table 2 Value analysis of PCT，coagulation factor，CRP and the three combined detection and diagnosis of cirrhosis complicated with SBP［n（%）］

2.5 各預測因子對肝硬化并發SBP 患者短期預后的預測價值

采用ROC 曲線分析PCT、凝血因子Ⅸ、Ⅴ、CRP 及四者聯合檢測對肝硬化并發SBP 患者預后的預測價值，各指標曲線下面積分別為0.754、0.769、0.724、0.665 及0.845，其中以聯合檢測的預測價值最佳。見圖1。

表3 影響肝硬化并發SBP 患者預后死亡因素的單因素分析［n（%），（±s）］Table 3 Single factor analysis of prognostic death factors in patients with cirrhosis complicated by SBP［n（%），（±s）］

表3 影響肝硬化并發SBP 患者預后死亡因素的單因素分析［n（%），（±s）］Table 3 Single factor analysis of prognostic death factors in patients with cirrhosis complicated by SBP［n（%），（±s）］

因素性別男（51）女（13）t/χ2值3.588 P 值0.058平均年齡（歲）病因乙型肝炎肝硬化酒精性肝炎肝硬化自身免疫性肝病0.554 0.399 0.582 0.819 PCT（ng/mL）CRP（mg/L）凝血因子Ⅱ（%）凝血因子Ⅴ（%）凝血因子Ⅶ（%）凝血因子Ⅷ（%）凝血因子Ⅸ（%）凝血因子Ⅹ（%）死亡組（n=15）10（66.67）5（33.33）58.39±10.95 12（80.00）2（13.33）1（6.67）2.14±0.14 16.14±2.34 29.45±8.75 32.78±9.99 31.34±12.89 188.45±12.87 54.78±13.49 29.45±10.77存活組（n=49）43（87.76）6（12.24）56.86±8.84 36（73.47）7（14.29）6（12.24）0.68±0.06 6.08±0.35 88.02±10.93 90.56±7.39 92.44±9.88 118.78±24.29 111.56±12.87 88.78±14.34 58.258 29.547 18.944 24.322 19.471 10.621 14.787 14.767 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

表4 影響肝硬化并發SBP 患者預后死亡的多因素分析Table 4 Multi-factor analysis of prognostic death of patients with cirrhosis complicated by SBP

圖1 各預測因子對肝硬化并發SBP 患者短期預后ROC 分析Figure 1 ROC analysis of short-term prognosis of patients with cirrhosis complicated by SBP by various predictors

3 討論

SBP 是在無全身或腹腔內局部感染源的情況下，發生于腹腔的急性、亞急性細菌性感染，是肝硬化患者常見的并發癥之一［8-9］。腹水培養、PMN 的計數是目前臨床上診斷SBP 的主要手段［10］。但上述方法假陰性率較高，且腹水培養需一定周期，一旦出現假陰性，易導致患者錯過最佳的治療時間，因此尋找敏感性較高的指標具有重要意義。近年來國內外有關報道SBP 的新診斷方法越來越多，其中以血清PCT、CRP 的進展較為顯著［11-12］。

PCT 是反應全身炎癥活躍程度的一種蛋白質。在細菌感染時，其水平較病毒感染或其他炎癥疾病時升高明顯，可用來鑒別診斷細菌性感染和炎癥的急性參數。CRP 為機體一種急性時相反應蛋白，因可與肺炎鏈球菌的莢膜C-多糖發生反應得名，CRP 是機體非特異性免疫機制的一部分，在感染、炎癥、創傷、梗死以及結締組織病均可出現升高。而且凝血因子是評估肝功能狀態最為敏感的指標，肝臟能合成除組織因子和Ca2+以外的所有凝血因子和纖溶因子［13］。黃浩等［14］研究研究報道指出，PCT、CRP 水平上升可作為肝硬化并發SBP 的重要診斷指標。Alexopoulou 等［15］研究則顯示肝臟合成的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ及Ⅻ的活性測定可用于綜合評價肝病患者肝功能受損的程度，尤其是在肝硬化患者，對病情觀察中具有重要的臨床價值。本組研究也證實了PCT、CRP及凝血因子診斷SBP 的價值。Osman 等［16］研究顯示，血清PCT 診斷細菌性感染性疾病的敏感性、特異性顯著優于其他實驗室指標，與血清CRP、凝血因子聯合檢測則有助于提高SBP 的診斷敏感性與特異性。本組研究結果亦顯示，三者聯合檢測的價值更高，可有效彌補單一診斷的不足。

此外，國內外不少學者對SBP 預后因素進行過研究，但結果各不相同，原因可能是所選取病例不同、未考慮非疾病因素，如實驗誤差、統計學方法等。黎秋芬等［17］報道以年齡、低鈉血癥、MELD評分評估SBP 患者預后，該方式較為科學，但MELD 評分計算繁瑣，且易受非肝病因素的影響。本組研究通過對預后有預測意義的指標PCT、CRP 及凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的篩選相關性最佳因子，以PCT、CRP 評估感染的嚴重程度，以凝血因子為主評估肝病的嚴重程度，均不易受外界因素影響，與疾病密切相關，結果穩定。通過單、多因素分析結果顯示，凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅸ在預測SBP 患者預后中具有較高價值，ROC曲線面積0.769、0.724。但進一步分析發現，PCT、CRP、凝血因子Ⅴ及凝血因子Ⅸ四者聯合檢測ROC 曲線面積為0.845，預測價值更高。

綜上所述，PCT、CRP 及凝血因子聯合檢測在診斷肝硬化并發SBP 患者中具有較高的敏感性、特異性，且基于PCT、CRP 及凝血因子Ⅴ、Ⅸ的預測指數模型可很好的預測肝硬化并發SBP 患者的短期生存率。