老年慢性腎臟病患者的康復(fù)治療

魏媛媛，馬迎春

(首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院 中國康復(fù)研究中心 北京博愛醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100068)

近年來，慢性腎臟病(CKD)已經(jīng)成為威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題，老年人群CKD患病率更高。根據(jù)美國腎臟病基金會慢性腎臟病及透析臨床實踐(K/DOQI)指南對CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國第三次營養(yǎng)與健康調(diào)查(NHANES Ⅲ)結(jié)果顯示，年齡大于60歲的老年人CKD的患病率為40%[1]。我國對北京地區(qū)CKD患病率的調(diào)查結(jié)果顯示，60～69歲CKD的患病率為20.8%，70歲以上更高，達30.5%[2]。

伴隨著全球人口老齡化進程的加劇，老年CKD患病率有逐年增加的趨勢，同時老年人由于增齡帶來臟器功能下降，以及CKD各種并發(fā)癥帶來的功能殘疾的問題，包括心理(如焦慮、抑郁)認(rèn)知功能障礙、生理功能和生活質(zhì)量的下降，大大增加了老年CKD患者住院和死亡的風(fēng)險，導(dǎo)致患者家庭和社會的經(jīng)濟和護理負(fù)擔(dān)日益加重。因此，實施康復(fù)治療，最大限度改善老年CKD患者的功能殘疾已經(jīng)成為廣大臨床醫(yī)護工作者亟待解決的問題。

1 老年CKD患者機體功能障礙

1.1 虛弱癥 虛弱癥是指老年個體因生理儲備下降而出現(xiàn)抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，虛弱癥是一種臨床綜合征，包括下面三種及以上情況：體質(zhì)量下降(無意識的體質(zhì)量下降，或瘦體質(zhì)量下降)、虛弱、運動耐力下降或疲勞、行動遲緩(如步速下降)，活動能力下降等[3]。虛弱癥在老年CKD患者中較為常見，且伴隨著CKD的進展其患病率越來越高。美國心血管健康研究(CHS)對社區(qū)老年人群虛弱癥患病率的調(diào)查結(jié)果顯示，老年CKD人群虛弱癥的患病率是腎功能正常人群的2～3倍，NHANES Ⅲ研究顯示，老年CKD 3b-5期虛弱癥的患病率為21%[4]。在透析人群中，虛弱癥的患病率更高，可達26%～68%。CKD所致肌肉減少和功能受限與老年CKD患者虛弱癥高發(fā)有關(guān)。另外，老年CKD患者普遍存在的蛋白質(zhì)能量消耗(PEW)也是導(dǎo)致虛弱癥的重要原因之一。虛弱癥可大大增加老年CKD患者住院、跌倒及死亡風(fēng)險，是老年CKD患者預(yù)后不良的獨立危險因素。

1.2 日常生活活動能力下降 日常生活活動能力(ADL)是指普通個體在每日生活中，為了照料自己的衣、食、住、行，保持個人衛(wèi)生整潔和進行獨立的社區(qū)活動所必需的一系列基本活動。ADL包括基礎(chǔ)性日常生活活動(BADL)和工具性日常生活活動(IADL)。CHS研究年齡大于65歲的5 888名社區(qū)老年人，結(jié)果顯示老年CKD群體ADL受限的患病率為12%，明顯高于無CKD群體的7%[5]。合并CKD的老年患者BADL及IADL下降風(fēng)險為不合并CKD老年群體的3倍[6]。InCHIANTI研究顯示隨著老年CKD患者GFR的下降，其ADL也隨之下降。透析患者ADL下降比例約為54%。ADL下降可導(dǎo)致老年CKD患者的不良預(yù)后，增加死亡風(fēng)險[7]。

1.3 跌倒風(fēng)險增加 跌倒在老年CKD人群中較為常見，Kistler等[8]對美國2014年行為風(fēng)險因素監(jiān)測系統(tǒng)的157 753名年齡大于65歲人群研究結(jié)果顯示，老年CKD人群跌倒風(fēng)險為無CKD老年人群的1.81倍，跌倒造成傷害的風(fēng)險為無CKD老年人群的1.50倍，而老年透析患者其跌倒風(fēng)險更高，為經(jīng)年齡匹配人群的4倍。跌倒可明顯增加CKD患者的不良預(yù)后，一項對76名年齡大于65歲的血液透析患者進行為期三年的隨訪研究[9]結(jié)果顯示，跌倒使血液透析患者住院次數(shù)和住院時間增加兩倍，死亡風(fēng)險增加2.13倍，當(dāng)發(fā)生髖部骨折時，1年死亡風(fēng)險增加2倍。Li等[10]的研究結(jié)果也顯示，跌倒是血液透析患者死亡的獨立危險因素。

1.4 認(rèn)知功能障礙 CKD是認(rèn)知功能受損的獨立危險因素。CKD認(rèn)知功能受損可表現(xiàn)為語言、記憶、執(zhí)行能力、信息處理能力、智力等多方面能力的下降，甚至表現(xiàn)為癡呆[11]。CKD患者認(rèn)知功能障礙患病率明顯高于普通人群，隨著估算腎小球濾過率(eGFR)水平的下降，CKD患者的認(rèn)知功能受損的患病率明顯增加[12]。CHS研究發(fā)現(xiàn)，在中位隨訪時間6年的過程中，老年CKD患者癡呆的發(fā)生風(fēng)險比經(jīng)年齡匹配過的普通人群高37%[13]。研究[14-15]顯示約有70%的老年透析患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知功能障礙不僅影響老年CKD患者的日常生活，降低生活質(zhì)量，而且會顯著降低老年CKD患者治療的依從性，增加死亡風(fēng)險。

1.5 抑郁 抑郁已經(jīng)成為CKD患者最主要的心理功能障礙之一[16]。老年CKD抑郁的表現(xiàn)往往不典型，多表現(xiàn)為疲勞、軀體癥狀甚至認(rèn)知功能障礙。老年CKD患者抑郁的患病率可達30%，透析人群更高，可達50%[17]。老年CKD 患者抑郁的發(fā)生與并發(fā)癥、藥物相關(guān)副作用、心血管性疾病的高發(fā)、家庭及社會支持下降等因素有關(guān)。抑郁可導(dǎo)致老年CKD患者自殺風(fēng)險增高，社會支持下降，對治療依從性差，生活質(zhì)量下降，并且增加住院及死亡風(fēng)險。

2 腎臟康復(fù)概念及老年CKD患者康復(fù)目標(biāo)

1995年，由“the Life Options”項目組聯(lián)合多學(xué)科專家組發(fā)布了腎臟康復(fù)概念：集醫(yī)學(xué)治療、教育、咨詢、飲食及運動訓(xùn)練為一體的綜合項目，目的是使腎臟病患者達到最佳的職業(yè)潛能、功能狀態(tài)及生活質(zhì)量[18]。腎臟病康復(fù)實施的5項策略，包括“鼓勵”“教育”“運動訓(xùn)練”“就業(yè)”“評估”，其中運動訓(xùn)練為核心。

老年CKD患者康復(fù)目標(biāo)為：延緩和改善CKD帶來的繼發(fā)功能障礙，維持獨立的運動能力及日常生活活動能力，維持社會參與能力，預(yù)防跌倒和活動受限帶來的并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量[19]。

3 老年CKD患者康復(fù)治療前評估

目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化的關(guān)于老年CKD患者康復(fù)治療前的評估。在老年CKD患者進行康復(fù)前，應(yīng)對其臨床狀態(tài)、并發(fā)癥、機體功能狀況(包括心肺功能、肌力、平衡、認(rèn)知功能、感官功能、溝通能力、抑郁情況、生活質(zhì)量)、居住環(huán)境、家庭和社會支持等進行綜合評估，從而進一步制定康復(fù)目標(biāo)及個體化康復(fù)策略。以下介紹為常用的老年CKD機體功能評估方法。

3.1 日常生活活動能力評估 可采用Barthel指數(shù)(BI)或功能獨立性評定(FIM)量表進行評估。Barthel指數(shù)評定簡單、可信度高、靈敏度高，是康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用最廣泛的一種ADL評定方法。FIM不僅能評定軀體功能，而且還能評定言語、認(rèn)知和社會功能，因此可用來評估康復(fù)干預(yù)后回歸社會的情況。

3.2 運動能力評估[20]運動能力評估在很大程度上已經(jīng)代替了運動負(fù)荷測試用來評估老年人的功能狀態(tài)，較常用來評估老年CKD患者運動能力評估方法包括：(1)步速測試：使受試者步行3 m、4 m、7 m、20 m，老年人步速正常值應(yīng)≥0.6 m/s。老年CKD患者步速每減慢0.1 m/s，其死亡風(fēng)險增加12%。(2)計時起走試驗(TUG)：是一種快速定量評定功能性步行能力的方法。老年CKD患者TUG試驗正常值應(yīng)<12 s，大于12 s死亡風(fēng)險增加81%，每增加1 s，跌到風(fēng)險增加8%。(3)簡易生理功能評估(SPPB)：包括3項內(nèi)容，即平衡測試(串聯(lián)站立測試)、步態(tài)速度測試(2.44 m行走測試)、坐立測試(5次坐立測試)。老年人SPPB正常值應(yīng)>8分。小于8分提示運動能力受限及死亡風(fēng)險明顯增加。(4)6 min步行試驗(6MWT)：觀察個體在6 min內(nèi)能行走的最遠(yuǎn)距離，可用于評定老年CKD患者的心肺功能。老年CKD患者6MWT試驗正常值應(yīng)≥350 m，小于350 m死亡風(fēng)險增加2.82倍。(5)其他運動能力測試：如可采用握力計進行上肢肌力評估，采用坐立測試(STS)進行下肢肌力評估，采用MORSE跌倒風(fēng)險評估量表進行跌倒風(fēng)險評估，采用老年個體體育活動量表(PASE)進行體力活動能力評估等。

3.3 心理、認(rèn)知功能、生活質(zhì)量評估 可采用老年抑郁量表(GDS)評估抑郁狀況；使用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)或蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)進行認(rèn)知功能評估等；可采用健康調(diào)查簡表(SF-36)進行生活質(zhì)量評估。

而基于本研究構(gòu)建的這一實質(zhì)理論，可以從微觀的個體心理層面，有效解釋“培訓(xùn)力量”（包括“機構(gòu)實力”和“師資力量”）、“項目質(zhì)量”、項目的“總體前景價值”（“項目引力”）和“招生效果”（“培訓(xùn)參與率”）之間的聯(lián)系機制，在一定程度上促進了我們對“再就業(yè)培訓(xùn)系統(tǒng)”運行機制及當(dāng)前“招生效果”不佳現(xiàn)象的理解。

4 老年CKD患者康復(fù)治療的實施策略

4.1 老年CKD患者的運動康復(fù)

4.1.1 老年CKD患者進行運動康復(fù)訓(xùn)練可能帶來的益處 規(guī)律的運動康復(fù)訓(xùn)練可以提高老年CKD患者肌肉力量、改善平衡和協(xié)調(diào)能力，降低心血管疾病風(fēng)險，降低跌倒發(fā)生風(fēng)險，提高生活質(zhì)量等[21]。

4.1.2 老年CKD患者進行運動康復(fù)訓(xùn)練遵循的原則 由于老年CKD患者多合并心肺功能、肌力、平衡能力下降，跌到及骨折風(fēng)險增加，因此應(yīng)遵循量力而行，循序漸進的原則，即運動需從低強度開始，逐步增加運動強度。此外，運動康復(fù)訓(xùn)練要堅持持之以恒的原則，運動訓(xùn)練出現(xiàn)基本的功能改善至少需要1～2個月，明顯改善要在維持階段的運動訓(xùn)練6個月至1年以后。一旦運動訓(xùn)練中止，機體功能于數(shù)周內(nèi)很快降至最初水平。

4.1.3 運動處方 目前老年CKD患者理想的運動處方尚不完善。由于老年CKD患者病情復(fù)雜、臨床并發(fā)癥多，建議根據(jù)患者的具體情況制定個體化運動處方。處方內(nèi)容應(yīng)包括運動類型、運動強度、運動頻率及運動持續(xù)時間4個方面。

4.1.3.1 有氧運動 有氧運動是指人體在氧氣充分供應(yīng)的情況下進行的運動訓(xùn)練，多為運用大肌肉群進行的全身有節(jié)律的運動。有氧運動可以在室外平坦無障礙物、環(huán)境安靜、空氣清新的場地，進行步行、快走、健身操、跳舞、游泳等，也可以在室內(nèi)利用醫(yī)用跑臺、功率自行車、踏車等進行運動。

老年CKD患者有氧運動要遵循循序漸進的原則，開始運動的1～2周可每周1～2次，每天累計20 min(如果不能堅持20 min，可在運動間期休息3～5 min)的中等強度的有氧運動，強度使用主觀運動強度量表(RPE)(6～20分)評估運動強度，以11～13分為宜(即運動時感覺到稍累，又沒有達到精疲力竭的狀態(tài))，此后可逐漸增加至每周3～5次，每次20～60 min的中等強度有氧運動(RPE:11～16分)[20]。步行是最常用且最經(jīng)濟的有氧運動形式，尤其適合老年CKD患者。

此外，也有學(xué)者[20]推薦老年CKD患者進行有氧運動實施前給予基礎(chǔ)活動量的評估，根據(jù)不同的基礎(chǔ)活動量采取不同的運動處方，見表1。

表1 不同的基礎(chǔ)活動量采取不同的運動處方[20]

4.1.3.2 抗阻運動 抗阻運動指拮抗自身或外界阻力時進行的運動。抗阻運動可以增強老年CKD患者的肌肉力量和肌肉耐力，預(yù)防肌肉萎縮，改善肢體運動功能。根據(jù)訓(xùn)練中施加阻力負(fù)荷的不同，抗阻運動可分為徒手抗阻訓(xùn)練和器械抗阻訓(xùn)練。

推薦老年CKD患者進行每周2～3次，每次至少間隔24 h，中等負(fù)荷[例如60%～70%的最大重復(fù)次數(shù)(1-RM)]的抗阻運動，老年CKD患者抗阻訓(xùn)練應(yīng)以低負(fù)荷[例如20%～30%(1-RM)]開始，如果無法測量1-RM，可使用RPE量表(6～20分)評估，以11～13分為宜[22]?？棺柽\動以訓(xùn)練后不引起肌肉明顯酸痛為度。方式可采用漸進式抗阻運動項目或拮抗自身重量的柔軟體操，對8～10個大肌群進行訓(xùn)練，每次訓(xùn)練≥1組，每組重復(fù)10～15次，每組間可休息2～3 min。

4.1.3.3 柔韌性訓(xùn)練 柔韌性訓(xùn)練可通過柔和的肌肉拉伸和慢動作練習(xí)來增加老年CKD患者肌肉的柔韌性及關(guān)節(jié)活動范圍，如瑜伽、太極拳、八段錦等，幫助防止肌肉在其他運動中拉傷或撕裂。減少跌倒風(fēng)險。

推薦老年CKD患者進行每周5～7次的柔韌性訓(xùn)練，強度以拉伸至感覺到拉緊或者輕微不適為宜，時間保持拉伸30～60 s，每次10～20 min，以提高老年CKD患者柔韌性的運動訓(xùn)練為主，通過緩慢動作拉伸身體的各大肌群。靜力拉伸優(yōu)于快速彈振式拉伸[22]。柔韌性訓(xùn)練可與有氧運動或抗阻運動結(jié)合[20]。

4.1.3.4 平衡訓(xùn)練 對于經(jīng)常跌倒或行動受限的個體需要進行神經(jīng)肌肉(平衡)練習(xí)，包括平衡、靈敏和本體感覺訓(xùn)練的神經(jīng)動作練習(xí)[22]。如果能堅持每周2～3次的訓(xùn)練，則可有效預(yù)防及減少跌倒風(fēng)險。

4.1.4 運動訓(xùn)練的安全與禁忌

4.1.4.1 老年CKD患者運動康復(fù)的禁忌證[22](1)嚴(yán)重水腫：嚴(yán)重水腫時，首先明確腎臟病是否進展，控制病情后再考慮運動康復(fù)。(2)血壓異常：嚴(yán)重的高血壓(如血壓超過180/100 mm Hg)，或低血壓(<90/60 mm Hg)，明顯的直立性低血壓或血壓波動較大。(3)嚴(yán)重的心肺疾病：心功能不全急性期、不穩(wěn)定性心絞痛或心律失常、肺部感染等心肺疾病等。(4)運動相關(guān)的肌肉痙攣、骨關(guān)節(jié)疼痛。(5)新近發(fā)生的深靜脈血栓，如小腿不正常的水腫、發(fā)紅和疼痛。(6)血糖>13.9 mmol/L或<5.6 mmol/L時。

4.1.4.2 老年CKD患者運動康復(fù)時的安全注意事項[23](1)糖尿病或低血糖傾向的患者應(yīng)該在運動前、運動時和運動后測量指血血糖，同時備好高糖點心。(2)如果有開放性傷口及沒有愈合的潰瘍時應(yīng)該避免游泳及負(fù)重運動，直至完全愈合。(3)告知患者如何避免引發(fā)Valsalva動作反應(yīng)，特別是在抗阻運動時。(4)腹膜透析患者干腹時運動更容易，要避免導(dǎo)致腹壓升高的動作，以免引起不適或置管處漏液。(5)如果規(guī)律運動的患者持續(xù)的出現(xiàn)透析和運動后的低血壓和不適時需要調(diào)整藥物劑量。

4.2 老年CKD患者的心理康復(fù) 老年CKD患者普遍存在著心理功能障礙，而這些均可導(dǎo)致不良預(yù)后。應(yīng)關(guān)注CKD患者的心理功能障礙的康復(fù)治療。

4.2.1 藥物治療 有關(guān)老年CKD患者焦慮、抑郁、認(rèn)知功能障礙藥物治療方面的文獻報道不多。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)是治療老年CKD抑郁的一線藥物。一項小規(guī)模透析患者的臨床研究顯示，使用氟西汀4周時抑郁癥狀得到改善[24]。膽堿酯酶抑制劑以及美金剛(N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑)可用于治療老年CKD患者的癡呆。但由于老年CKD患者的腎功能下降，部分藥物藥代動力學(xué)較為復(fù)雜，且臨床合并用藥往往較多，抗抑郁藥物及改善認(rèn)知功能藥物療效及安全性尚需進一步研究，治療決策應(yīng)該個體化。

4.2.2 心理康復(fù)療法 認(rèn)知行為療法(CBT)是指通過改變患者思維和行為的方法來改變不良的認(rèn)知行為，從而達到消除不良情緒和認(rèn)知行為的短程心理治療方法。越來越多的研究表明，CBT能夠改善老年CKD患者焦慮、抑郁狀態(tài)，降低應(yīng)激狀態(tài)及CKD所致的失去感，提高生活質(zhì)量[25-26]。

康復(fù)音樂治療(RMT)是指利用音樂的各類體驗形式和治療關(guān)系作為手段來增進患者的功能，使其功能恢復(fù)至病前水平或得到盡可能合理的調(diào)整。一項薈萃研究表明，音樂療法可以顯著改善透析患者的焦慮及抑郁狀態(tài)[27]。Lin等[28]的研究表明，在血液透析過程中聆聽自己喜歡的音樂可以明顯降低老年透析患者透析不良反應(yīng)發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度、降低透析壓力評分，改善整體健康水平。

此外，社會支持在老年CKD的康復(fù)過程中極其重要，社會支持可以增強老年CKD患者的自尊，有助于他們減輕個體心理應(yīng)激，并且能夠減輕抑郁癥狀，增加對治療的依從性。應(yīng)鼓勵老年CKD患者的家人、朋友、同事等對患者給予精神或物質(zhì)上的幫助和支持[29]。

4.3 老年CKD患者其他康復(fù)治療措施 老年CKD患者的康復(fù)需要堅持綜合管理的原則，在給予CKD一體化治療的同時，還要給予適當(dāng)?shù)娘嬍持笇?dǎo)，改善營養(yǎng)狀況，積極治療并發(fā)癥，適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛Ｅc此同時，還應(yīng)積極鼓勵老年CKD患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心、教育老年CKD患者正確認(rèn)識自己的疾病、并進行睡眠習(xí)慣的培養(yǎng)等。對于住院的老年CKD患者，有研究表明，成立由康復(fù)治療師、腎內(nèi)科醫(yī)師、老年科醫(yī)師、護士、護工、心理治療師、營養(yǎng)師等專業(yè)人員組成的康復(fù)治療小組，對老年CKD患者進行康復(fù)一體化治療能達到更好的康復(fù)效果[30]。此外，還可以使用康復(fù)輔助器具維持老年患者的獨立生活能力，包括使用輪椅、助行器具、個人衛(wèi)生輔助器具、自助具等[21]。對于高跌倒風(fēng)險患者居住環(huán)境進行改造，如使用有扶手的椅子，在廁所墻壁上安裝扶手、調(diào)亮光線、去除可能會導(dǎo)致跌倒的障礙物等。近年來，遠(yuǎn)程康復(fù)模式在逐漸興起，遠(yuǎn)程康復(fù)能夠提高老年CKD患者康復(fù)治療的依從性及滿意度，并且能夠改善臨床預(yù)后[31]。采用虛擬現(xiàn)實技術(shù)進行透析間期及透析中的運動訓(xùn)練與傳統(tǒng)運動模式相比能增加趣味性，提高透析患者的機體功能[32]。

5 小結(jié)

老年CKD患者的康復(fù)治療應(yīng)堅持將治療、教育、咨詢、飲食及運動訓(xùn)練集為一體的綜合管理原則，以運動訓(xùn)練為核心，采取多學(xué)科協(xié)作的康復(fù)一體化手段，以達到延緩和改善CKD帶來的繼發(fā)功能障礙、維持獨立的運動能力及日常生活活動能力、提高生活質(zhì)量等的目的。