不同入路腹腔鏡根治術治療直腸癌患者的臨床效果

曹正濤，潘利，張洪禹

天津北大醫療海洋石油醫院普外科 (天津 300452)

直腸癌作為臨床原發于直腸黏膜上皮的惡性腫瘤，多發于40歲以上的男性群體。由于直腸癌的發病位置深入盆腔，且盆腔解剖關系較為復雜，導致手術無法徹底清除病灶，故術后復發率相對較高[1]。腹腔鏡根治術已成為臨床治療直腸癌患者的常用術式，與傳統開放手術比較，具有微創、術后恢復快等優勢[2]。但目前臨床對腹腔鏡根治術的不同入路治療效果存在一定爭議，其中中間入路應用較多，但仍存在對253組淋巴結清掃困難的問題，有文獻表明中間入路符合惡性腫瘤的“非觸碰”原則，從而可以對生殖系統、血管及神經起到更好的保護作用[3]。鑒于此，本研究比較不同入路腹腔鏡根治術治療直腸癌患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—12月我院收治的62例直腸癌患者作為研究對象，按照交替分組法分為對照組和試驗組，每組31例。對照組男19例，女12例；年齡50～67歲，平均(57.64±5.31)歲；TNM分期，Ⅰ期10例，Ⅱ期13例，Ⅲ期8例。試驗組男20例，女11例；年齡51～68歲，平均(58.32±5.47)歲；TNM分期，Ⅰ期9例，Ⅱ期12例，Ⅲ期10例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。納入標準：經腸鏡或組織病理學檢查確診為直腸癌；無手術禁忌證；患者及家屬均知情，并簽署同意書。排除標準：發生遠處轉移；合并其他惡性腫瘤；存在嚴重肝、腎功能障礙。

1.2 方法

對照組接受傳統中間入路治療：術前8 h常規禁食、水，協助患者取截石位，行氣管插管全身麻醉；于臍上方3 cm處做一10 mm切口為觀察孔，于麥氏點、右側腹直肌外緣臍水平線焦點及恥骨聯合上緣5 cm處戳孔作為操作孔，于臍上方切口處建立氣腹，將腹腔鏡置入后觀察腫瘤位置、大小等，經操作孔置入器械后，游離乙狀結腸系膜、降結腸，在清除253組淋巴結及周圍脂肪后對全直腸系膜進行切除，然后脫出腸段后，體外對腫瘤進行切除，殘端以荷包縫合，最后經肛門處吻合降結腸-直腸并常規留置引流管。

試驗組接受頭側中間入路治療：術前8 h禁食水，麻醉方法及體位選擇均與對照組一致；于臍下方3 cm處做一10 mm切口為觀察孔，于麥氏點、右側腹直肌外緣臍水平線焦點及恥骨聯合上緣5 cm處戳孔作為操作孔切口為操作孔，于臍下切口處建立氣腹后，對屈氏韌帶空腸及小腸腸袢進行游離，并切斷附著的筋膜及韌帶，于腹主動脈前將腹膜打開，然后進入左結腸后間隙對結腸系膜進行牽拉，裸化腸系膜下動脈，將乙狀結腸系膜打開后對253組淋巴結進行清掃，待切除病灶組織后對結腸-直腸進行吻合，留置引流管。

1.3 觀察指標

(1)記錄兩組手術時間、術中出血量、253組淋巴結清掃數量及住院時間。(2)分別于術前及術后3 d抽取兩組清晨空腹靜脈血5 ml，以1 500 r/min離心10 min后取上清液置于-20 ℃環境中保存，采用比色法檢測超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)及丙二醛(malondialdehyde，MDA)水平。(3)統計兩組術后吻合口出血、感染、胰腺炎等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組圍手術期相關指標比較

兩組術中出血量及住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；試驗組手術時間短于對照組，253組淋巴結清掃數量多于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術期相關指標比較

2.2 兩組MDA、SOD水平比較

手術前后，兩組MDA及SOD水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后3 d，兩組SOD水平均低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組MDA、SOD水平比較

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

試驗組術后并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義(χ2=0.144，P=0.705)，見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡根治術是治療直腸癌的主要方法，因具有微創、恢復快等優勢而被廣大醫患所接受，但該手術方式的入路選擇目前仍受到一定的爭議，其中外側入路及中間入路均為該術式常用的兩種入路方式。與外側入路比較，中間入路更利于保護患者血管系統、神經系統、泌尿系統等，利于患者術后生殖功能的恢復[4]。

在傳統中間入路手術過程中，小腸腸袢可能會對手術視野造成影響，導致淋巴結清掃不夠徹底，或造成其他正常組織損傷。而頭側中間入路作為其改進入路的方式，不僅可滿足治療惡性腫瘤“非觸碰”的原則，而且經左側融合筋膜間隙疏松處進入能夠提高解剖層次視野，減少或避免因辨認不清所造成的術中醫源性損傷[5]。

本研究結果顯示，試驗組手術時間短于對照組，253組淋巴結清掃數量多于對照組，提示頭側中間入路可縮短直腸癌患者的手術治療時間，增加253組淋巴結清掃數量。其原因可能在于，頭側中間入路是由頭側腹主動脈表面腹膜處進入左結腸后間隙，再進行淋巴清掃，牽拉或游離結直腸系膜時操作空間充足，有利于提高手術精準性[6]。

外科手術均會導致機體出現應激反應，且與術中創傷的大小密切相關。其中MDA作為脂質過氧化物的產物之一，是反映氧化損傷的有效指標；SOD作為反映機體內自由基含量的重要指標，能夠反映機體抗氧化能力。本研究結果顯示，手術前后，兩組MDA及SOD水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后3 d，兩組SOD水平均低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。由此可知，頭側中間入路與傳統中間入路對機體造成的應激損傷均較小，利于患者術后恢復。

綜上所述，與傳統中間入路比較，將頭側中間入路應用于直腸癌患者治療中的手術時間更短，且能夠增加253組淋巴結的清掃數量，對患者的應激損傷較低。