放置胰管外引流的胰十二指腸切除術后胰瘺原因分析

袁 強 王毅軍 邢謙哲 杜 智

應用研究

放置胰管外引流的胰十二指腸切除術后胰瘺原因分析

袁 強 王毅軍 邢謙哲 杜 智△

目的 探討放置胰管外引流的胰十二指腸切除術后胰瘺發生的原因。方法收集1999年—2011年行胰十二指腸切除術并放置胰管外引流的133例患者資料，分析其性別、年齡、合并冠心病、合并高血壓、合并糖尿病、合并膽管炎、術前白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、術前膽管引流、胰管直徑、胰管引流通暢與否、病理類型和術后是否應用生長抑素與發生胰瘺的關系。結果133例患者中24例（18.05%）術后發生胰瘺，其中A級3例，B級13例，C級8例。24例患者中胰管引流通暢（通暢組）和不暢（不暢組）各12例。不暢組胰瘺的嚴重程度高于通暢組。除胰管引流不暢患者胰瘺發生率高于胰管引流通暢者（30.8%vs 12.8%，χ2=6.041，P＜0.05）外，不同性別、年齡等其他因素間胰瘺發生率差異均無統計學意義。Logistic回歸分析顯示，胰管引流不暢是術后胰瘺發生的獨立危險因素。結論胰管引流不暢是放置胰管外引流的胰十二指腸切除術后發生胰瘺的主要原因，保持術后胰管引流暢通可明顯減少胰瘺的發生及胰瘺的嚴重程度。

胰十二指腸切除術；胰腺瘺；胰腺管；引流術；胰管外引流

胰瘺是胰十二指腸切除術后患者最嚴重的并發癥，也是術后引起腹腔感染、腹腔大出血等其他嚴重并發癥的主要原因。發生胰瘺的可能危險因素包括：（1）年齡、肥胖、合并的內科疾病等患者相關因素。（2）胰腺質地、胰管直徑及組織病理類型等胰腺相關因素[1-3]。（3）術前膽管引流、術前放化療、術后預防性應用生長抑素、術后營養支持等圍手術期因素。（4）胰腸吻合方式、術中放置胰管引流等手術相關因素[4]。國內外學者從手術方式上對預防胰十二指腸切除術后胰瘺的發生進行了大量的探索和嘗試，胰管內置管外引流是目前采取的手段之一，但目前就其是否能夠減少術后胰瘺的發生尚未達成共識[5-7]。本研究對133例行胰十二指腸切除術并放置胰管外引流患者的資料進行回顧性分析，旨在探討胰瘺發生的相關危險因素，為減少胰瘺的發生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集1999年12月—2011年3月年于我院行胰十二指腸切除術并放置胰管外引流的患者133例，男78例，女55例；年齡37～77歲，中位年齡59.7歲。其中胰腺癌56例，壺腹癌31例，膽管癌22例，十二指腸乳頭癌17例，十二指腸癌2例，十二指腸惡性淋巴瘤1例，胰島細胞瘤1例，膽總管腺肌瘤2例，胰管結石1例。

1.2 手術方法 胰十二指腸切除術中，在消化道重建前，根據胰管直徑置入相應直徑的硅膠管，一端剪側孔，插入胰管內約3～5 cm，繞胰管斷端荷包縫合將硅膠管與胰管結扎固定；另一端自空腸壁穿出荷包縫合固定后自右上腹壁引出體外。消化道重建均采用Child方式重建，胰腸吻合均采用端端套入式吻合。

1.3 術后處理 （1）補液維持水、電解質平衡，全胃腸外營養（TPN）支持。（2）應用抗生素。（3）監測術后胰管引流量及腹引液淀粉酶含量。（4）術后腹部B超或CT檢查發現腹腔局限性積液，同時合并有腹腔感染癥狀或體征，則行經皮腹腔穿刺引流，并檢測引流液淀粉酶含量。（5）若無胰瘺，腹引量少于20 mL拔除腹引管，術后2～3周拔除胰管引流管；若有胰瘺，待胰瘺痊愈后拔除腹引管。

1.4 胰瘺診斷及嚴重度分級標準 胰瘺定義及嚴重程度分級采用2010年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的胰腺術后外科常見并發癥預防及治療的專家共識[8]。

1.5 術后引流不暢診斷標準 因目前尚無胰十二指腸切除術后胰管引流量正常范圍的明確定義，筆者測量133例患者術后2周內的日均胰管引流量，以10 mL為組距編制頻數表，采用百分位數法計算其80%正常值范圍為（單側）≥29.33 mL/ d。故將連續3日以上引流量＜29.33 mL/d作為引流不暢的標準，見表1。

1.6 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，2組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胰瘺的發生與分級情況 133例患者中24例（18.05%）術后發生胰瘺，其中A級3例，B級13例，C級8例。24例患者中胰管引流通暢（通暢組）和胰管引流不暢（不暢組）各12例。不暢組胰瘺的嚴重程度高于通暢組，見表2。

2.2 胰瘺發生與臨床病理特征的關系 除胰管引流不暢患者胰瘺發生率高于胰管引流通暢者（P＜0.05）外，其他不同臨床病理特征患者胰瘺發生率差異均無統計學意義，見表3。胰瘺患者與非胰瘺患者術前白蛋白（ALB）分別為（37.51±4.37）g/L、（37.96±4.36）g/L，2組比較差異無統計學意義（t=0.464，P＞0.05），總膽紅素（TBIL）分別為（183.69±132.48）μmol/L、（172.29±114.77）μmol/L，2組比較差異也無統計學意義（t=0.428，P＞0.05）。

2.3 影響術后胰瘺發生的危險因素分析 以性別（女=0，男=1）、年齡、胰管直徑、ALB、TBIL、有無合并內科疾病、術前有無放置膽管引流、胰管引流通暢與否、術后是否應用生長抑素（賦值均為是=1，否=0）、病理類型作為自變量，以術后是否發生胰瘺（是=1，否=0）為因變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示胰管引流不暢是術后胰瘺發生的獨立危險因素，見表4。

3 討論

胰十二指腸切除術后早期胃腸蠕動功能尚未恢復，胰液、膽汁容易在空腸的起始段潴留，胰液與膽汁、腸液混合后眾多胰酶被激活，對吻合口產生很強的腐蝕作用，消化液潴留又使腸腔內壓力增高，從而使吻合口張力增高，會明顯增加胰瘺的發生概率。而完全性胰液外引流可以避免胰腸吻合口處胰液的積聚，使胰腸吻合口處于相對“無酶狀態”，并降低近端空腸腔內壓力及吻合口張力[9]，理論上應該可以降低胰瘺的發生率。Pessaux等[5]研究顯示胰管外引流可減少胰十二指腸切除術后胰瘺的發生，但也有研究指出胰管外引流或內引流并不能減少術后胰瘺發生率[6-7]。

本研究結果顯示，胰管引流不暢患者胰瘺發生率明顯高于胰管引流通暢者,且胰管引流不暢是術后胰瘺發生的獨立危險因素。提示胰管引流效果對術后胰瘺的發生影響很大，胰管引流效果的差異也可能是以上學者得出不同結論的原因。胰管引流通暢，胰十二指腸切除術后胰腺分泌的胰液大部分引流到體外，這樣既減少了胰液在胰腸、膽腸吻合口周圍的積聚，降低了吻合口張力，同時又減輕了胰酶對吻合口的腐蝕作用，從而降低術后胰瘺的發生率，而如果胰管引流不暢不僅起不到引流作用，甚至因為胰管引流管需從腸壁穿出，反而可能會增加胰瘺的發生。故應高度重視在術中對胰管引流管的放置及固定。胰管引流不暢的原因主要有引流管管腔的堵塞（包括外壓、內堵）及引流管的打折等，放置引流管過程中應盡量避免此類情況的發生。筆者的經驗是胰管與引流管的固定采用荷包縫合繞胰管縫合1周，將胰管管壁完全結扎在線結內與引流管固定，以消除胰管管壁與引流管之間的間隙，防止胰液漏出，然后再繞引流管打結固定以防引流管脫出，固定完成后可試行低壓注入少量生理鹽水以觀察引流管通暢情況。引流管穿出腸壁時的固定宜行荷包縫合固定并可行隧道包埋，引流管穿出腹壁并與腹膜固定時應注意引流管的方向及穿出腹壁的角度，避免引流管打折。

另外，本研究中胰管引流不暢患者發生胰瘺的嚴重程度明顯高于引流通暢者,引流通暢組的胰瘺相關并發癥也較輕，而引流不暢組繼發嚴重的腹腔感染和腹腔出血甚至死亡的概率更高。激活的胰酶隨胰液滲漏入腹腔是胰十二指腸切除術后發生嚴重腹腔感染和腹腔出血的重要原因，而胰管引流通暢患者的胰液大部分引流出體外，即使出現胰瘺，漏入腹腔的胰液量也明顯減少，對腹腔組織及血管的腐蝕作用減低，從而繼發嚴重腹腔感染及腹腔出血的概率也明顯降低。

本研究結果顯示，胰瘺發生率與術前ALB、TBIL水平、術前膽管引流、術后應用生長抑素等無關，這與謝學海等[10]研究結果一致。研究顯示胰管直徑和胰腺質地是胰十二指腸切除術后胰瘺發生的重要影響因素，胰腺質地較硬、胰管擴張的患者術后胰瘺發生的概率明顯降低[1-3]。本研究結果顯示，胰管直徑＜0.3 cm患者與胰管直徑≥0.3 cm患者之間的胰瘺發生率無明顯差異，這可能是因為本研究納入的患者不論胰管擴張與否，均成功放置了胰管外引流管，將胰液引出體外，且胰腸吻合均采用胰腺空腸端端套入式吻合而未行胰管空腸黏膜的吻合，從而避免了因胰管細小增加胰管空腸黏膜吻合難度的問題。也從另一個側面說明放置胰管外引流能降低胰管直徑＜0.3 cm的胰十二指腸切除術后胰瘺發生風險。

[1]El Nakeeb A,Salah T,Sultan A,et al.Pancreatic anastomotic leakage after pancreaticoduodenectomy.Risk factors,clinical predictors,and management(single center experience)[J].World J Surg, 2013,37(6):1405-1418.doi:10.1007/s00268-.13-1998-s.

[2]Callery MP,Pratt WB,Kent TS,et al.A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy[J].J Am Coll Surg,2013,216(1):1-14.

[3] Ito Y,Kenmochi T,Irino T,et al.Strategies to prevent pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy[J].Heptogastroenterology, 2012,59(120):2609-2613.

[4]Ramacciato G,Mercantini P,Petrucciani N,et al.Risk factors of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy:A collective review[J].Am Surg,2011，77（3）:257-269.

[5]Pessaux P,Sauvanet A,Mariette C,et al.External pancreatic duct stent decreases pancreatic fistula rate after pancreaticoduodenectomy:prospective multicenter randomized trial[J].Ann Surg,2011，253(5):879-885.

[6] Smyrniotis V,Arkadopoulos N,Kyriazi MA,et al.Does internal stenting of the pancreaticojejunostomy improve outcomes after pancreatoduodenectomy?A prospective study[J].Langenbecks Arch Surg,2010，395(3):195-200.

[7] 蘇力擔卡扎·仇曼，何鐵英，韓瑋，等.不同胰管引流方式在胰腸吻合術后的療效比較[J].中國普通外科雜志，2011，20（3）：238-240.

[8] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.胰腺術后外科常見并發癥預防及治療的專家共識（2010）[J].中華外科雜志，2010,48 (18):1365-1368.

[9] 吳國忠，姜杰，龐紹春.完全性胰液外引流預防胰十二指腸切除術后胰瘺的機理分析[J].中國現代手術學雜志,2011，15(4):262-263.

[10]謝學海,楊尹默,田孝東,等.胰十二指腸切除術后圍手術期并發癥的風險因素[J].中華肝膽外科雜志,2008,(14):455-459.

（2013-05-28收稿 2013-12-09修回）

（本文編輯 陳麗潔）

Analysing Factors Causing Pancreatic Fistula post Pancreaticoduodenectomy with External Drainage of Pancreatic Duct

YUAN Qiang，WANG Yijun，XING Qianzhe，DU Zhi
Department of Hepatobiliary Surgery,Tianjin Third Central Hospital,Tianjin 300170,China

ObjectiveTo analyze relevant factors causing pancreatic fistula post pancreaticoduodenectomy with external drainage of pancreatic duct.MethodsAltogether 133 patients who underwent pancreaticoduodenectomy with external drainage of pancreatic duct in our hospital from 1999 to 2011 were retrospectively analyzed.Logistic regression analysis was used to analyze the relevance of pancreatic fistula with age,gender,combined diseases,pancreatic duct diameter,pathological types,preoperative total bilirubin(TBIL),albumin(ALB)levels,drainage of the bile duct before operation,obstruction of the pancreatic duct drainage and postoperative application of growth somatostatin.Then we also analyzed the relationship between those risk factors and the severity of pancreatic fistula.ResultsPostoperative pancreatic fistula occurred in 24 cases(3 cases were of grade A,13 cases were of grade B and 8 cases were of grade C)among the 133 patients.Logistic regression analysis showed that obstruction of the pancreatic duct drainage is a major risk factor of pancreatic fistula in these patients（OR=4.529，P=0.005）.The patients whose pancreatic duct drainage was obstructed had a significantly higher pancreatic fistula rate than the patients whose drainage was not obstructed(30.8%vs 12.8%,P＜0.05).The occurrence of pancreatic fistula has no significant correlation with age,gender,combined diseases,pancreatic duct diameter,pathological types,preoperative TBIL,ALB level,preoperative bile duct drainage and postoperative application of somatostatin.What’s more,in those pancreatic fistula patients,the pancreatic fistulas were more severe in the obstructed ones than those in the unobstructed ones.ConclusionThe obstruction of the pancreatic duct drainage is a major risk factor of pancreatic fistula post pancreaticoduodenectomy with external drainage of pancreatic duct.If adequate preventive measures were employed during operation,the incidence of pancreatic fistula and pancreatic fistula severity will be significantly reduced.

pancreaticoduodenectomy;pancreatic fistula;pancreatic ducts;drainage;external dravnage of pancreatic duct

R657.5

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.04.024

天津市第三中心醫院肝膽外科（郵編300170）

△通訊作者 E-mail：zhi-du@163.com