原發性乳腺彌漫性大B細胞淋巴瘤一例

劉俊紅，高陸，楊濤，袁鐘

遵義醫科大學附屬醫院血液內科1、超聲科2，貴州 遵義 563000

乳腺淋巴瘤可分為原發性乳腺淋巴瘤(primary breast lymphoma，PBL)與繼發性乳腺淋巴瘤[1]。雖然在PBL中可發生多種亞型的淋巴瘤，包括黏膜相關淋巴組織淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、伯基特淋巴瘤等，但以原發性乳腺彌漫性大B細胞淋巴瘤(primary breast diffuse large B-cell lymphoma，PB-DLBCL)最為常見[2]。現對我院收治的1例PB-DLBCL患者報道并進行文獻復習，以提高對PB-DLBCL的認識。

1 病例簡介

患者，女，45歲，因“發現左乳腫塊半個月”于2018年5月5日入院。半個月前患者無意間發現左乳外側腫塊，質硬，可活動，無觸痛，無乳房疼痛，無發熱、盜汗及體質量減輕，就診于我院。既往史無特殊。查體：生命體征平穩，左乳可觸及一大小約40 mm×30 mm包塊，質韌，活動度佳，邊界尚清，表面光滑，擠壓雙側乳頭未見溢血、溢液，右乳未觸及異常。入院完善相關檢查，乳腺鉬靶：左乳外上象限腫塊(BI-RADS 4B)。胸部MRI：左乳外上象限異常強化區(約31 mm×54 mm×63 mm)，需警惕乳Ca(BI-RADS：4類)，似累及后方胸大肌；左側腋下淋巴結，部分彌漫受限，見圖1。行左乳腫塊空芯針穿刺活檢術，鏡下見大量大小混雜的淋巴細胞，見較多大淋巴細胞群，細胞具有一致性，核染色質細膩；免疫組織化學：CD10(+)，CD20(+++)，BCL-2(-)，BCL-6(++)，CD123(-)，CD21(-)，CD30(-)，CD5(-)，c-Myc(-)，cyclinD1(-)，Ki-67(＞90%)，MUM1(+++)，p53(散在+)，CK(-)；提示彌漫大B細胞淋巴瘤，見圖2。骨髓細胞形態學：未見惡性腫瘤細胞骨髓浸潤。骨髓流式細胞學：在CD45/SSC點圖上，可見原幼淋巴細胞群P2，占有核細胞1.25%，主要表達CD10、CD20、CD34、HLA-DR、CD13、CD33、CD19，部分表達 CD2、CD22、cCD79a，弱表達 Kappa、Lanbda。FISH 檢測報告：BCL-2、BCL-6、MYC探針均陰性。乳酸脫氫酶：180 U/L。故診斷：左側乳腺非霍奇金淋巴瘤(彌漫大B細胞淋巴瘤)Ⅲ期A組IPI評分：1分。首療程經R-CHOP方案(利妥昔單抗、環磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松)化療后患者左側乳腺包塊無明顯變化，結合患者Ki-67大于90%，BCL-6、P53重排，考慮為高級別非霍奇金淋巴瘤，故改為強化治療方案R-Hyper CVAD AB方案4療程(利妥昔單抗+A方案：環磷酰胺、長春新堿、多柔比星、地塞米松；B方案：甲氨蝶呤、阿糖胞苷)交替化療后評估療效達到部分緩解，本擬行自體造血干細胞移植治療，但患者由于末次化療后發生Ⅳ度骨髓抑制并伴有口腔黏膜炎，遂拒絕繼續化療，隨訪2年仍存活。

圖1 胸部MRI示左側乳腺包塊

圖2 乳腺穿刺物組織病理檢查

2 討論

PB-DLBCL是一種起源于乳腺淋巴組織或淋巴細胞的惡性腫瘤，約占非霍奇金淋巴瘤的1%，結外淋巴瘤的1%～3%，乳腺惡性腫瘤的0.5%[3]。既往研究證實PB-DLBCL以女性多見，年齡通常在50歲以內，而男性患者少見[4]。

PB-DLBCL主要臨床表現為乳房單側單發的無痛性進行性增大的腫塊，以右乳多見，腫塊呈多結節性且多位于乳腺外上象限或中央部[5]。因其臨床表現與乳腺癌相似，影像學表現無特異性，發病率較乳腺癌低，故大多數患者初診時常以乳腺癌收治入院。本例患者以左側無痛性乳腺腫塊起病，入院影像學檢查提示腫塊惡性可能性大，與乳腺癌臨床表現無明顯差異，故初步考慮乳腺癌。但患者乳腺腫塊與周圍皮膚無粘連、邊界清楚、不伴橘皮樣改變、無乳頭凹陷或溢液，需警惕乳腺其他惡性腫瘤的可能，故進一步完善組織病理學檢查以明確診斷。

PB-DLBCL的診斷主要依靠組織病理學檢查，免疫組化則有助于確診及分型等。其組織學檢查可表現為非典型淋巴樣細胞在乳腺組織內彌漫性浸潤生長并擴散，周圍導管也可見其浸潤；核膜不規則，細胞核可見有絲分裂象。免疫組化表現為腫瘤細胞B細胞標記物如CD20、CD79a等陽性，上皮性標記如panCK、EMA等陰性[6]。本例患者病理及免疫組化結果均符合PB-DLBCL組織學及免疫組化的表現特點，并結合其臨床表現，確診為PB-DLBCL。但臨床上組織病理學結果易被病理標本取材情況所限制，如標本過小或破碎等會為病理診斷增加困難，故需盡量取材完整，并結合臨床資料進行綜合性診斷。

臨床上由于PB-DLBCL極易與乳腺癌相混淆，故根據臨床癥狀、影像學表現及病理改變作以下鑒別：(1)PB-DLBCL與乳腺癌大多都以無痛性進行性增大的乳腺腫塊為主要表現，但PB-DLBCL腫塊較大，且無明顯皮膚橘皮樣改變及乳頭內陷等；(2)乳腺淋巴瘤超聲常表現為橢圓形、低回聲包塊，鈣化或稀疏邊緣不常見，后方回聲無衰減；乳腺癌多為形態不規則、低回聲結節，內可見鈣化點，邊緣不光滑，多呈毛刺或鋸齒狀，也可呈“蟹足樣”改變，后方回聲衰減明顯[7-8]；(3)PB-DLBCL病理表現為彌漫分布的中-大淋巴樣細胞浸潤，可見1～3個明顯核仁及核分裂象，而乳腺癌細胞異型性明顯，可見病理性核分裂象[9]。除此之外PB-DLBCL還需注意與硬化性淋巴細胞性乳腺炎、粒細胞肉瘤、假性淋巴瘤等疾病相鑒別。

目前對于PB-DLBCL的治療策略暫無統一標準。HU等[10]研究發現，免疫化療結合鞏固放療和中樞神經系統預防可能是初診PB-DLBCL患者的最佳治療選擇。柯曉康等[11]研究表明大范圍手術及腋窩組織的切除并不能增加治療的優勢，反而可能會增加復發的風險，降低患者的生活質量。若僅為獲取滿足病理診斷的組織，微創手術是較好的選擇。YHIM等[12]研究發現，應用≥4個周期以蒽環類藥物為基礎化療后患者的無進展生存期和總生存期均顯著提高。朱悅紅等[13]報道在68例PB-DLBCL中，化療≥6個周期時，患者的5年總生存期明顯提高。

綜上所述，PB-DLBCL因其發病率較乳腺癌低，缺乏特異性的臨床表現及影像學特征，臨床上容易誤診或漏診，且該病與乳腺癌的治療方法及預后截然不同，故術前正確的診斷有助于指導臨床選擇有效的治療方案，從而避免過度醫療行為發生且對患者預后評估等具有重要的指導意義。因此，對于有相應癥狀的疑似患者，臨床醫生需提高警惕，不能被乳房常見疾病的診斷思維所局限，應建議患者早期完善組織病理學檢查以確診。