心臟醫源性異物1例報告

易渝佳，盧一品，劉宏生

1 濟寧醫學院臨床醫學院，山東濟寧272013；2 濟寧醫學院附屬醫院心臟重癥醫學科，山東濟寧272029

患者女性，53 歲，因“嚴重胸背部疼痛伴胸悶、氣喘及暈厥約4 d”而被轉診至我院，患者曾于21 年前因布加綜合征（又稱巴德—吉亞利綜合征、Budd-Chiari 綜合征）接受過下腔靜脈支架植入術治療。在入我院的前3 d曾就診于當地醫院，體格檢查和心電圖檢查均未發現異常，經胸超聲心動圖檢查發現左心室收縮功能正常，左心室舒張功能較弱，心包積液約0.7 cm；胸部CT示從室間隔底部到左心室下壁有高密度針狀陰影，下腔靜脈支架可見高密度陰影（見圖1）。經鎮靜、止痛等保守治療效果不佳，于入院前3 d在當地醫院行心包穿刺術，術后腰背部疼痛伴胸悶、氣喘癥狀未見緩解。入我科后，給予重癥監護，絕對臥床休息，鎮靜，止痛，防止異物移動。CT血管造影（CTA）證實異物嵌入心臟內（見圖2）。

經治療組討論，考慮患者21 年前因布加綜合征行下腔靜脈支架植入術治療，無外傷史，根據體格檢查、超聲心動圖及CTA 檢查結果，推測左心室針狀異物可能為斷裂的下腔靜脈支架金屬；雖然異物相對固定，但發生游走的可能性較大，從而可能導致心臟破裂、出血、猝死等。

由于患者癥狀和手術指征明確，擬行開胸探查術。手術中于左心室下壁靠后室間隔處探查到一針狀金屬，長約4.5 cm，經后室間隔從隔膜肌穿入左心室下壁，手術拔出針狀金屬，穿刺點無明顯出血（見圖3）。術后患者胸背部疼痛伴胸悶、喘鳴、暈厥癥狀明顯改善，經胸超聲心動圖及胸部X 線檢查未見嚴重異常，僅有少量心包積液及心臟輕度增大（見圖4）。患者于手術后第5天出院。

2 討論

心臟中針狀體的意外穿刺雖然很少見，但可能危及生命，因此仍具有重要的臨床意義。近年來隨著介入治療的增加，醫源性心臟異物明顯增加。心臟內金屬異物的發生率很低，多由戰爭年代的創傷所致［1，2］。相比之下，外周血管異物移位至心臟更是不常見的。靜脈異物移位至心臟多為醫源性，多數見于介入治療［3］。本例患者于21年前因布加綜合征接受了下腔靜脈支架植入術，根據術前心臟超聲報告和術中探查結果，考慮患者左心室異物的來源可能是斷裂的下腔靜脈支架，其先后破壞了腔靜脈壁、膈肌，最后由后室間隔插入左心室下壁。

心臟異物最常見癥狀是呼吸困難和胸痛，也可無任何臨床表現。如果未及時治療，會導致一系列并發癥［4，5］，如心包填塞、心源性休克、血栓栓塞、敗血癥、瓣膜功能障礙、心律失常甚至死亡。這一切主要取決于心臟損害的位置、異物的大小和異物是否穿透心臟。此外，感染性心內膜炎通常發生在癥狀不是很緊急的長期病例中［6］。在本例中，下腔靜脈支架斷裂后，隨靜脈血流游走到右心系統，并嵌入室間隔，導致了相應的臨床癥狀。

在檢查過程中，明確異物的位置十分重要，因為心肌的強烈收縮可能會導致異物移動。超聲心動圖作為心臟異物術前的常規檢查，對心臟異物的定位具有重要價值，它可以直接顯示心臟結構和檢測繼發性損傷［7］。然而，對于一些小的異物，超聲心動圖的顯示效果并不理想。相比之下，胸部CT可以檢測并準確定位小的異物，特別是金屬異物，必要時可以使用CTA。MRI 主要用于診斷非金屬異物，因為磁效應會導致金屬異物移動，可能導致猝死等嚴重后果［8］。

目前，對于處理心臟異物還尚無標準化的心臟管理指南，對于癥狀明顯且異物較大的患者，宜首次取出異物，只有少數無明顯癥狀、異物較小的患者可以嘗試保守治療［9］。

在本例中，患者有明顯的呼吸困難等癥狀，針狀異物進入心臟的方式也很特殊，導致針狀異物嵌入左心室肌中。隨著呼吸運動和心跳，異物很可能會進一步移動，導致不良后果。同時心腔內的異物也會導致血栓形成，隨后發生反復栓塞，并導致長期的感染性心內膜炎。

因此，在面對可疑心臟異物的臨床表現時，需仔細審查既往病史，通過胸部X 線片、CT 及心臟彩色超聲心動圖明確診斷和確定異物位置，同時警惕無臨床表現的心臟異物，權衡利弊，符合手術指征應及早手術取出異物，避免異物再次移位造成不可估量的后果。對于既往介入支架治療史的患者，需格外警惕因介入支架本身特性、介入年限的延長，在介入支架金屬疲勞等原因造成支架斷裂的可能，如應用于布加綜合征的Z 型支架的斷裂多位于支架拐點處，斷裂支架金屬往往尖銳、動能大，具有穿透性、游走性，可能隨血液進入右心或直接穿透血管壁在體內游走，從而引起不良后果。因此臨床上在介入治療前，應結合病情和支架特點作出綜合選擇，介入治療后遠期進行定期復查以及對典型臨床癥狀作出快速檢查和診斷，對提高介入治療的安全性是有長遠意義的。