氯吡格雷聯合替格瑞洛溶栓對老年STEMI行PCI術后患者心功能、心肌壞死標志物含量及血清炎癥因子水平的影響

王家永，龐新權

(1.鶴壁京立醫院老年病科，河南 鶴壁 458030；2.鶴壁礦務局總醫院心內科，河南 鶴壁 458030)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是冠心病中最嚴重的類型，具有極高的致殘率和病死率。因冠狀動脈急性狹窄，動脈內的粥樣斑塊形成血栓造成血管堵塞，引發心肌細胞壞死，最終導致STEMI疾病的發生。其主要臨床表現為心前區和胸骨后出現壓榨性疼痛，一般持續20 min以上，疼痛感放射到左上臂、頸部、肩部和背部，常伴有嘔吐、出汗和呼吸困難[1]。經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術是在閉塞的動脈血管放入支架，疏通冠狀動脈血管，恢復動脈的血流灌注，可有效緩解STEMI臨床癥狀。但STEMI患者行PCI術后易損傷冠狀動脈內皮細胞，部分患者出現低灌注無復流現象，從而發生血小板聚集和炎癥反應導致動脈血管再次狹窄，嚴重影響患者心功能的恢復[2]。本文旨在觀察氯吡格雷聯合替格瑞洛溶栓對老年STEMI行PCI術后患者心功能、心肌壞死標志物含量及炎癥因子的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年10月至2020年5月收治的125例老年STEMI行PCI術后患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組62例，男45例，女17例；年齡60～76歲，平均(68.01±3.56)歲；病程1～3 h，平均(2.05±0.24)h。觀察組63例，男44例，女19例，年齡61～75歲，平均(68.00±3.61)歲；病程1～4 h，平均(2.50±0.21)h。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準

①納入標準：所有患者均符合STEMI診斷標準[3]；同時符合PCI手術指征；缺血性疼痛時間≥20 min；經心電圖檢查出現兩個或兩個以上ST段抬高≥1 mm；所有患者及家屬知情并簽訂知情同意書。②排除標準：合并肝腎功能異常；凝血功能障礙；血液性疾病；頑固性高血壓；心肌穿孔；腦出血；對本研究藥物過敏者。

1.3 方法

對照組給予氯吡格雷溶栓治療，硫酸氫氯吡格雷片[生產廠家：賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字：J20180029，規格：75 mg]口服，75 mg/d，1次/d。

觀察組在此基礎上增加替格瑞洛溶栓治療，氯吡格雷服用方式和劑量與對照組相同，替格瑞洛片(生產廠家：AstraZeneca AB，國藥準字：J20130020，規格：90 mg)口服，90 mg/d，分早晚2次服用。兩組患者均持續治療3個月。

1.4 觀察指標

①心功能：術前和術后3個月分別采用飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀和心電圖檢測左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)。②心肌壞死標志物：術前和術后3個月分別抽取患者空腹靜脈血3 ml置于促凝管內離心，分離血清，采用酶速率法檢測肌酸激酶同工酶(CK-MB)，采用免疫層析法檢測心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)。③血清炎癥因子水平：術前和術后3個月分別抽取患者靜脈血3 ml，以3 000 r/min，離心10 min，分離血清，采用免疫比濁法檢測C反應蛋白(CRP)，采用酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者心功能比較

治療前兩組患者心功能比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后觀察組LVEF、LVEDD高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者心功能比較

2.2 兩組患者心肌壞死標志物比較

治療前兩組患者心肌壞死標志物比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后觀察組CK-MB、cTnT、cTnI低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者心肌壞死標志物比較

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較

治療前兩組患者炎癥因子水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后觀察組CRP、IL-6、TNF-α低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較

3 討論

STEMI是臨床上急危病癥之一，其主要是由動脈粥樣硬化斑塊破裂，造成血小板黏附聚集形成血栓，促使冠狀動脈阻塞、血流中斷，進而引起心肌缺血、心肌壞死和心肌機械功能失衡現象出現，嚴重時可發生心源性休克或死亡。有研究顯示，炎癥反應在急性冠狀動脈綜合征發病過程中會造成斑塊破裂，血栓形成，是STEMI發病的主要因素[4]。目前我國對STEMI疾病多采用PCI術治療，可充分開通血管，促進心肌再灌注。但經PCI術后患者短期內會發生較多并發癥，因微血管受損、鈣超載等因素造成心肌缺血再灌注損傷，引發細胞功能紊亂，細胞膜通透性和完整性改變，嚴重影響心功能的恢復。術后對患者進行溶栓治療，可使血管內血栓溶解，促進血管通暢，使心肌缺血部位血流灌注恢復，利于病情轉歸。

老年STEMI行PCI術后患者易發生冠狀動脈粥樣硬化斑塊脫落破裂，血小板和紅細胞聚集，形成遠端血管栓塞。氯吡格雷屬于前體藥物，是一種血小板聚集抑制劑，其通過選擇性抑制二磷酸腺苷(ADP)及其血小板受體結合，阻止纖維蛋白和糖蛋白GPⅡb、Ⅲa結合，進而發揮抑制血小板聚集的作用。氯吡格雷通過阻滯ADP釋放，促使血小板活化性增大，抑制其他激動劑引發的血小板聚集；其具有抑制血栓素合成和血小板聚集的作用，使纖維蛋白活化性降低，血液黏稠度得到改善，促進了低密度脂蛋白受體的合成，進而達到抑制血小板黏附和改善血脂濃度的效果[5]。氯吡格雷還可阻斷非ADP引發的血小板聚集，經長時間堅持服用，可達到疏通血管的作用，避免血管內血栓再次形成，有助于降低心肌梗死的復發。氯吡格雷與血小板結合過程不可逆，其安全性和整體療效較好，但會影響患者血小板功能恢復[6]。質子抑制劑和氯吡格雷對P450酶的結合位點呈相互競爭關系，氯吡格雷抗血小板活化性降低，增加了不良心血管事件。氯吡格雷僅需要在肝臟細胞色素P450酶的作用下發揮藥效，故治療效果較慢[7]。

本研究顯示，觀察組LVEF、LVEDD、CK-MB、cTnT、cTnI、CRP、IL-6、TNF-α均優于對照組，提示經替格瑞洛聯合氯吡格雷治療，可有效降低炎癥反應，提升心功能恢復。分析認為，替格瑞洛屬于非前體藥物，是一種選擇性ADP受體拮抗劑，其通過作用于血小板P2Y12ADP受體，進而阻滯ADP介導的梗死血管處的血小板聚集和活化[8]。替格瑞洛代謝產物通過與P2Y12ADP受體可逆性結合，可阻滯血小板活化和信號傳遞，抑制血栓形成；其具有活性形態，無需經過肝臟CYP450酶代謝，通過可逆性的與P2Y12血小板結合，可降低血栓負荷，提高冠狀動脈血流量和血流速度，進而提升心肌供血能力，在修復心肌細胞的同時可抑制血小板黏附引發的血管內皮和心肌損傷，抑制血管內皮增厚、增生，有助于心功能的恢復。替格瑞洛可加強腺苷的生物作用，延長腺苷的清除周期，腺苷不僅可抑制血小板聚集，還可通過其受體激活劑在心肌缺血早期保護心肌功能[9]。STEMI行PCI術后引發血管內皮受損，造成血管內皮膠原充分暴露，使炎癥因子和血小板聚集。替格瑞洛通過對血小板的活化性抑制，減低血栓形成，進而降低了血栓對冠狀動脈血管的炎癥刺激，使炎癥因子水平降低[10]。觀察組使用替格瑞洛和氯吡格雷聯合治療，可有效控制血小板聚集，提高血流灌注效果，降低患者心肌損傷程度，促進心功能的恢復[11]。

綜上所述，氯吡格雷聯合替格瑞洛溶栓通過選擇性地抑制ADP受體和可逆性與P2Y12血小板結合對老年STEMI行PCI術后患者治療，可有效降低炎癥因子水平和心肌壞死標志物含量，提升心功能恢復。