直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術對基底節腦出血患者術后血腫清除率及神經功能的影響

郭 鑫

(鄭州市第七人民醫院神經外科，河南 鄭州 450000)

基底節腦出血作為臨床上常見疾病，是典型的高血壓并發癥，該病有發病急、病情危重及致殘率高的特點，嚴重危及患者的生存質量，需要重點施救[1]。手術是治療基底節腦出血的主要方法，其目的在于有效清除血腫，促進顱內壓的降低，使受壓迫神經組織盡快恢復正常生理功能和神經功能，減少腦出血后并發癥的發生[2]。傳統的骨瓣開顱手術雖然能有效清除血腫，降低患者的病死率，但其對正常腦組織的損傷，有較為嚴重的后遺癥[3]。隨著研究發現，基底節腦出血在腦表面的投影以側裂為中心，經側裂到血腫路徑最短，是最為理想的手術路徑，故采用直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術應用在基底節腦出血有較好效果[4]。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院在2017年1月至2019年6月就診的86例基底節腦出血患者，隨機分成A組43例，B組43例。A組實施直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術，B組實施骨瓣開顱術。A組男23例，女20例；年齡42～78歲，平均(56.49±5.39)歲；基底節出血量31～60 ml，平均(43.27±4.13)ml。B組男24例，女19例；年齡44～76歲，平均(56.55±5.32)歲；基底節出血量33～60 ml，平均(43.33±4.08)ml。兩組患者一般資料比較差異沒有統計學意義(P>0.05)，有可比性。本實驗通過醫院倫理會的批準。

1.2 入選標準

納入標準：所有納入研究患者符合《中國腦出血診治指南(2014)》[5]對于基底節腦出血的診斷標準，并通過影像學檢查確診。 排除標準：①合并有嚴重腫瘤、肺結核疾病的患者。②合并有精神、認知障礙的患者。③不愿意配合實驗的患者。

1.3 方法

A組患者在經檢查后從直切口小骨窗經側裂入路實施血腫清除術，所有患者進行氣管插管麻醉后，在CT引導下明確血腫位置，并對側裂投影位置做好標記，由耳前約1.0 cm處至顴弓6 cm處頭皮上做直切口，分離顳肌、骨膜，直至暴露出顱骨，利用咬骨鉗做約3.0 cm×3.0 cm 的小骨窗后，對硬腦膜表面血管電凝，并以十字切開，經懸吊止血后，在顯微鏡引導下分離側裂池的后1/3處，釋放腦脊液， 使顱內壓降低，顯現出島葉，從血腫腔中緩慢抽吸血腫，結束后電凝血管保證無活動性出血，在殘腔中貼上止血紗布，逐層縫合腦膜、頭皮，對深處難以去除的血腫可放置引流導管，在術后采用尿激酶溶解并引流，對出現大量出血進入腦室的患者采用術前穿刺引流，并在進行手術后復查CT，觀察是否存在再次出血。

B組患者在檢查后實施骨瓣開顱術，所有患者進行插管全身麻醉后，避開腦部重要功能及主要血管區域，利用咬骨鉗做約10.0 cm×10 cm骨窗，采用顳上回入路方式到達血腫腔，清除血腫后常規關閉顱腔方式，并對硬膜修補縫合，去除骨瓣。

1.4 觀察指標

對比兩組患者手術時間、術中出血量及平均住院時間。對比兩組患者的血腫清除率。對比兩組患者的神經功能，根據改良RANKIN量表(mRS)評價患者的神經功能，分值越低患者的神經功能恢復越好；根據斯堪的納維亞神經卒中量表(SNSS)評價患者的神經功能，分值越高患者的神經功能越好。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的手術指標比較

A組手術時間、術中出血量及平均住院時間均較B組短，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者的手術指標比較

2.2 兩組患者的血腫清除率比較

A組血腫清除率39例(90.70%)較B組血腫清除率35例(81.40%)高，但差異沒有統計學意義(χ2=1.550，P=0.213)。

2.3 兩組患者的神經功能評分比較

手術前，A組mRS評分同B組比較，A組SNSS評分同B組比較差異沒有統計學意義(P>0.05)；手術后，A組mRS評分低于B組，A組SNSS評分高于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者的神經功能評分比較(分，

3 討論

基底節腦出血是較為常見的高血壓腦出血，占高血壓腦出血70%，患者在過度興奮、屏氣用力、精神緊張等情況下容易發病，在發病0.5 h左右時間內形成血腫，約6 h后自行停止出血，8 h之后腦組織出現壞死和血腫，隨著發病時間的延長逐漸加重，因此需要盡快實施手術清除血腫，降低顱內壓，提高患者生存率[6]。

傳統骨瓣開顱手術在臨床上發展較為成熟，是清理腦出血的常用手術方式，其通過顳葉入路充分暴露手術區域，快速直接清除血腫，但創傷較大。近年隨著發展出現的微創鉆孔手術創傷較小，但在非直視下進行手術，有一定的盲目性，導致術后血腫引流不完全，術后容易再出血的缺陷[7]。而直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術，根據基底節腦出血多見于豆紋動脈內側支，發出于大腦中動脈的特點，根據外側裂獨特解剖結構，能充分暴露手術視野，避免對腦神經組織過度牽拉，在側裂分離時，注意保護側裂周圍引流靜脈、大腦中動脈及基底節區動脈，避免術后出現大面積腦梗死，通過顯微鏡清楚觀察出血位置，不會傷及顳上回、顳中回皮層，且島葉皮質距離基底節位置較近，手術路徑更短，減少手術創傷性操作對腦組織神經的損傷[8]。直切口小骨窗經側裂入路利用額顳頂葉與島葉之間解剖間隙到達血腫位置，避免切開皮層對運動、感覺、語言等中樞損傷，最大限度減少對腦組織的損傷，術后神經功能恢復更快[9]。將直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術應用在基底節腦出血患者中的研究結果表明，患者的手術時間、術中出血量及平均住院時間較短，有較好的血腫清除率，且術后神經功能mRS評分、SNSS評分更好。直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術通過顯微鏡有效掌控出血點，徹底有效清除血腫，手術操作時間更短，術中出血量更小，以側裂入路能夠明確區分血腫及周邊組織，有利于保護血腫周圍細小的血管，及時控制顱內壓，改善腦部微循環，有利于術后神經功能恢復，患者的整體住院時間更短[10-11]。

綜上所述，在基底節腦出血患者中實施直切口小骨窗經側裂入路血腫清除術，有較高的血腫清除率，對患者術后神經功能的影響更小。