直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)對(duì)基底節(jié)腦出血患者術(shù)后血腫清除率及神經(jīng)功能的影響

郭 鑫

(鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450000)

基底節(jié)腦出血作為臨床上常見(jiàn)疾病，是典型的高血壓并發(fā)癥，該病有發(fā)病急、病情危重及致殘率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重危及患者的生存質(zhì)量，需要重點(diǎn)施救[1]。手術(shù)是治療基底節(jié)腦出血的主要方法，其目的在于有效清除血腫，促進(jìn)顱內(nèi)壓的降低，使受壓迫神經(jīng)組織盡快恢復(fù)正常生理功能和神經(jīng)功能，減少腦出血后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。傳統(tǒng)的骨瓣開(kāi)顱手術(shù)雖然能有效清除血腫，降低患者的病死率，但其對(duì)正常腦組織的損傷，有較為嚴(yán)重的后遺癥[3]。隨著研究發(fā)現(xiàn)，基底節(jié)腦出血在腦表面的投影以側(cè)裂為中心，經(jīng)側(cè)裂到血腫路徑最短，是最為理想的手術(shù)路徑，故采用直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)應(yīng)用在基底節(jié)腦出血有較好效果[4]。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院在2017年1月至2019年6月就診的86例基底節(jié)腦出血患者，隨機(jī)分成A組43例，B組43例。A組實(shí)施直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)，B組實(shí)施骨瓣開(kāi)顱術(shù)。A組男23例，女20例；年齡42～78歲，平均(56.49±5.39)歲；基底節(jié)出血量31～60 ml，平均(43.27±4.13)ml。B組男24例，女19例；年齡44～76歲，平均(56.55±5.32)歲；基底節(jié)出血量33～60 ml，平均(43.33±4.08)ml。兩組患者一般資料比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)醫(yī)院倫理會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有納入研究患者符合《中國(guó)腦出血診治指南(2014)》[5]對(duì)于基底節(jié)腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)影像學(xué)檢查確診。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重腫瘤、肺結(jié)核疾病的患者。②合并有精神、認(rèn)知障礙的患者。③不愿意配合實(shí)驗(yàn)的患者。

1.3 方法

A組患者在經(jīng)檢查后從直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路實(shí)施血腫清除術(shù)，所有患者進(jìn)行氣管插管麻醉后，在CT引導(dǎo)下明確血腫位置，并對(duì)側(cè)裂投影位置做好標(biāo)記，由耳前約1.0 cm處至顴弓6 cm處頭皮上做直切口，分離顳肌、骨膜，直至暴露出顱骨，利用咬骨鉗做約3.0 cm×3.0 cm 的小骨窗后，對(duì)硬腦膜表面血管電凝，并以十字切開(kāi)，經(jīng)懸吊止血后，在顯微鏡引導(dǎo)下分離側(cè)裂池的后1/3處，釋放腦脊液， 使顱內(nèi)壓降低，顯現(xiàn)出島葉，從血腫腔中緩慢抽吸血腫，結(jié)束后電凝血管保證無(wú)活動(dòng)性出血，在殘腔中貼上止血紗布，逐層縫合腦膜、頭皮，對(duì)深處難以去除的血腫可放置引流導(dǎo)管，在術(shù)后采用尿激酶溶解并引流，對(duì)出現(xiàn)大量出血進(jìn)入腦室的患者采用術(shù)前穿刺引流，并在進(jìn)行手術(shù)后復(fù)查CT，觀察是否存在再次出血。

B組患者在檢查后實(shí)施骨瓣開(kāi)顱術(shù)，所有患者進(jìn)行插管全身麻醉后，避開(kāi)腦部重要功能及主要血管區(qū)域，利用咬骨鉗做約10.0 cm×10 cm骨窗，采用顳上回入路方式到達(dá)血腫腔，清除血腫后常規(guī)關(guān)閉顱腔方式，并對(duì)硬膜修補(bǔ)縫合，去除骨瓣。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及平均住院時(shí)間。對(duì)比兩組患者的血腫清除率。對(duì)比兩組患者的神經(jīng)功能，根據(jù)改良RANKIN量表(mRS)評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能，分值越低患者的神經(jīng)功能恢復(fù)越好；根據(jù)斯堪的納維亞神經(jīng)卒中量表(SNSS)評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能，分值越高患者的神經(jīng)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及平均住院時(shí)間均較B組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者的血腫清除率比較

A組血腫清除率39例(90.70%)較B組血腫清除率35例(81.40%)高，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.550，P=0.213)。

2.3 兩組患者的神經(jīng)功能評(píng)分比較

手術(shù)前，A組mRS評(píng)分同B組比較，A組SNSS評(píng)分同B組比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后，A組mRS評(píng)分低于B組，A組SNSS評(píng)分高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的神經(jīng)功能評(píng)分比較(分，

3 討論

基底節(jié)腦出血是較為常見(jiàn)的高血壓腦出血，占高血壓腦出血70%，患者在過(guò)度興奮、屏氣用力、精神緊張等情況下容易發(fā)病，在發(fā)病0.5 h左右時(shí)間內(nèi)形成血腫，約6 h后自行停止出血，8 h之后腦組織出現(xiàn)壞死和血腫，隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸加重，因此需要盡快實(shí)施手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓，提高患者生存率[6]。

傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)在臨床上發(fā)展較為成熟，是清理腦出血的常用手術(shù)方式，其通過(guò)顳葉入路充分暴露手術(shù)區(qū)域，快速直接清除血腫，但創(chuàng)傷較大。近年隨著發(fā)展出現(xiàn)的微創(chuàng)鉆孔手術(shù)創(chuàng)傷較小，但在非直視下進(jìn)行手術(shù)，有一定的盲目性，導(dǎo)致術(shù)后血腫引流不完全，術(shù)后容易再出血的缺陷[7]。而直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)，根據(jù)基底節(jié)腦出血多見(jiàn)于豆紋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支，發(fā)出于大腦中動(dòng)脈的特點(diǎn)，根據(jù)外側(cè)裂獨(dú)特解剖結(jié)構(gòu)，能充分暴露手術(shù)視野，避免對(duì)腦神經(jīng)組織過(guò)度牽拉，在側(cè)裂分離時(shí)，注意保護(hù)側(cè)裂周圍引流靜脈、大腦中動(dòng)脈及基底節(jié)區(qū)動(dòng)脈，避免術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死，通過(guò)顯微鏡清楚觀察出血位置，不會(huì)傷及顳上回、顳中回皮層，且島葉皮質(zhì)距離基底節(jié)位置較近，手術(shù)路徑更短，減少手術(shù)創(chuàng)傷性操作對(duì)腦組織神經(jīng)的損傷[8]。直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路利用額顳頂葉與島葉之間解剖間隙到達(dá)血腫位置，避免切開(kāi)皮層對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言等中樞損傷，最大限度減少對(duì)腦組織的損傷，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)更快[9]。將直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)應(yīng)用在基底節(jié)腦出血患者中的研究結(jié)果表明，患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及平均住院時(shí)間較短，有較好的血腫清除率，且術(shù)后神經(jīng)功能mRS評(píng)分、SNSS評(píng)分更好。直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)通過(guò)顯微鏡有效掌控出血點(diǎn)，徹底有效清除血腫，手術(shù)操作時(shí)間更短，術(shù)中出血量更小，以側(cè)裂入路能夠明確區(qū)分血腫及周邊組織，有利于保護(hù)血腫周圍細(xì)小的血管，及時(shí)控制顱內(nèi)壓，改善腦部微循環(huán)，有利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，患者的整體住院時(shí)間更短[10-11]。

綜上所述，在基底節(jié)腦出血患者中實(shí)施直切口小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路血腫清除術(shù)，有較高的血腫清除率，對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)功能的影響更小。