動脈瘤破裂致自發性蛛網膜下腔出血繼發腦積水的危險因素分析

郭堂軍 施恒亮 張 桐 解 哨

徐州醫科大學附屬醫院，江蘇 徐州 221000

自發性蛛網膜下腔出血(spontaneous subarachnoid hemorrhage，sSAH)是神經外科常見的腦血管病，引起自發性蛛網膜下腔出血的原因主要包括顱內動脈瘤(80%)、血管畸形、腦動脈硬化、腦腫瘤以及血液病等，血液進入蛛網膜下腔(圖1)，從而出現多樣性、綜合性臨床癥狀[1]。在引起自發性蛛網膜下腔出血的病因中，75%～80%需外科或介入科干預治療，如顱內動脈瘤、血管畸形及腦腫瘤等[2]。患者發生自發性蛛網膜下腔出血后，應及時尋找出血原因，并給予相應的對因治療以及對癥治療，否則可能繼發多種類型的并發癥，如再次出血、腦血管痙攣、腦腫脹、腦梗死和腦積水等[3]。腦積水是自發性蛛網膜下腔出血后較常見的并發癥，病死率較高，處理不當會嚴重影響患者的預后，造成不可逆轉的神經功能障礙，分析腦積水的相關因素，有利于早期治療、預防以及診斷動脈瘤性蛛網膜下腔出血，由此可間接降低并發癥發生率，減少致殘的出現，提高臨床治愈率。蛛網膜下腔出血患者在發病的數小時內就可以出現急性腦積水(圖1)，腦積水的發病機制有蛋白質、炎性、血液增加而影響蛛網膜顆粒對腦脊液的吸收，造成蛛網膜下腔纖維化，導致患者病情加重[4]；同時腦室內、蛛網膜下腔血液影響腦室系統腦脊液循環，改變腦脊液循環動力學[5]；另外，一般情況下老年患者腦萎縮后蛛網膜下腔變大，使蛛網膜下腔出血呈現彌漫性，更易引起蛛網膜下腔纖維化，對后期治療產生不良影響[6]。腦積水輕者可表現為思維緩慢、記憶減弱、精神萎靡等，重者可嚴重影響患者的意識水平，甚至腦疝[7]。本研究對徐州醫科大學附屬醫院因動脈瘤破裂導致的蛛網膜下腔出血并繼發腦積水患者的臨床資料進行回顧性研究，探討自發性蛛網膜下腔出血后繼發腦積水的危險因素以及預防、治療措施。

1 資料與方法

1．1一般資料選取徐州醫科大學附屬醫院神經外科2017-01—2019-12入院的動脈瘤破裂性蛛網膜下腔出血患者153例，對其中繼發腦積水的38例患者臨床資料進行回顧性分析，男17例，女21例；年齡38～75歲，平均64.8歲。所有患者術前均經頭顱CTA或DSA證實為顱內動脈瘤，并采取開顱動脈瘤夾閉術處理顱內動脈瘤。發病時患者的臨床癥狀主要有劇烈頭痛、嘔吐、頸強直以及不同程度的意識障礙及神經功能缺失。入院后根據患者的臨床癥狀進行Hunt-Hess分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級7例，Ⅲ級13例，Ⅳ級12例；蛛網膜下腔出血次數：1次25例，2次13例；根據患者發病時的頭顱CT平掃進行Fisher分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級7例，Ⅲ級13例，Ⅳ級14例。腦積水依據發病的時間進行分類，其中急性腦積水11例，亞急性腦積水12例，慢性腦積水15例。

1．2影像學診斷所有入組病例經頭顱CT檢查顯示外側裂池、鞍上池、環池等部位出現高密度影，確診為自發性蛛網膜下腔出血。腦積水入組標準為CT顯示腦室雙側額角最大寬度與該層面顱內最大橫徑之比(額角指數)大于0.3[3]；腦室系統對稱性擴大，排除腦萎縮。

1．3治療方法根據患者入院時情況，選擇發病后4 h～2周內實施開顱動脈瘤夾閉術。術前出現急性腦積水患者，手術過程中即行腦室外引流術；術后出現亞急性腦積水患者，給予腦室外引流或腰大池持續緩慢外引流。15例慢性腦積水在排除手術禁忌證后給予腦室腹腔分流術。

1．4危險因素分析根據腦積水的發生發展將患者分為腦積水組以及非腦積水組。回顧性分析自發性蛛網膜下腔出血患者的臨床資料，選取可能影響自發性蛛網膜下腔出血后繼發腦積水的危險因素，包括性別、年齡、入院時Hunt-Hess分級、Fisher分級、動脈瘤出血部位、出血次數以及術中引流方式等。

2 結果

2．1自發性蛛網膜下腔出血繼發腦積水的單因素分析單因素分析顯示，自發性蛛網膜下腔出血后繼發腦積水的危險因素(包括年齡、動脈瘤位置、腦室內出血、出血總次數、入院時Fisher分級、入院時Hunt-Hess分級以及術中引流)與非腦積水組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 蛛網膜下腔出血繼發腦積水的單因素分析

圖1 CT顯示患者蛛網膜下腔出血后伴側腦室及第三腦室內積血，雙側腦室擴大伴額角增大Figure 1 The CT scan above shows widely hemorrhagic sulci and arachnoid cisterns with dilated lateral and third ventricles containing blood

2．2自發性蛛網膜下腔出血繼發腦積水的Logistic回歸分析將單因素分析有統計學意義的指標進行多因素Logistic二元回歸分析，結果顯示年齡、動脈瘤位置、出血是否破入腦室、出血次數、術前Fisher分級、Hunt-Hess分級以及術中是否引流是腦積水發生的危險因素，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2．3腦積水治療患者出現腦積水后，根據腦積水的發病時間選擇不同的治療方案。急性腦積水11例，全部急診給予腦室外引流術，其中10例經手術后消失(圖2～3)，1例轉化成慢性腦積水并行腦室腹腔分流術；亞急性腦積水12例，其中3例經腰大池持續緩慢引流血性腦脊液后消失，9例給予腦室腹腔分流術；慢性腦積水15例，均行腦室腹腔分流術后癥狀消失(圖4)。38例患者穩定后經格拉斯哥預后評分(GOS)：痊愈良好20例，輕度殘疾13例，重度殘疾3例，植物生存2例。

表2 蛛網膜下腔出血繼發腦積水的Logistic回歸分析

圖2 蛛網膜下腔出血后繼發急性腦積水，腦室內積血，給予急診行腦室鉆孔外引流術，術后積水緩解Figure 2 Acute hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage with hematocele in ventricle，performed the external ventricular drainage and hydrocephalus eased

圖3 蛛網膜下腔出血后繼發急性腦積水，腦室擴大，給予急診行腦室鉆孔外引流術，術后積水緩解Figure 3 Acute hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage with ventricle expanding，performed the external ventricular drainage and hydrocephalus eased

圖4 蛛網膜下腔出血后繼發慢性腦積水，腦室擴張，行腦室腹腔分流術后癥狀緩解Figure 4 Chronic hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage with ventricle expanding，performed the ventriculoperitoneal shunt and symptom improved

3 討論

3．1動脈瘤性蛛網膜下腔出血后繼發腦積水的發病機制腦積水根據發病的時間可分為急性腦積水(0～3 d)、亞急性腦積水(4～13 d)、慢性腦積水(≥14 d)。急性腦積水可占到其中的25%左右[8]。患者因顱內血管疾病出血時，顱內積血堵塞第四腦室的導水管出口、中腦導水管以及室間孔造成腦脊液循環障礙[9]，或因血液將蛛網膜顆粒阻塞造成腦脊液吸收障礙[10]。慢性腦積水的發病機制尚不明確，有學者認為自發性蛛網膜下腔出血繼發慢性腦積水的發病機制可能與蛛網膜下腔纖維化有關[11]。蛛網膜下腔出血時紅細胞可能促進釋放大量的炎性因子，這些因子可以對膠原合成產生部分刺激作用，導致膠原大量合成并引起蛛網膜下腔以及蛛網膜顆粒出現纖維化現象[12]。

3．2動脈瘤性蛛網膜下腔出血繼發腦積水的相關危險因素分析影響蛛網膜下腔出血后繼發顱內積水的危險因素較多。(1)Hunt-Hess分級：高級別的患者中出現腦積水的概率相比低級別的患者大。DORAI等[13]研究發現，Ⅲ～Ⅳ級自發性蛛網膜下腔出血病例中32.8%的患者繼發腦積水，而Ⅰ～Ⅱ級的病例中只有9.2%的患者繼發腦積水。(2)動脈瘤的位置：主要是因不同位置的動脈瘤出血時造成積血的位置不同而引起[14-18]。后循環動脈瘤一般靠近基底池，該處的蛛網膜下腔空間相對較大且位置相對較深，動脈瘤出血時會有較多的血腫淤積而不易被手術清除，從而阻塞基底池[19-24]；另外，血液容易造成第四腦室出口阻塞，造成繼發性腦積水的發病率相對較高[25-28]。(3)年齡因素：DEGOS等[29]研究發現自發性蛛網膜下腔出血繼發腦積水與年齡存在一定的關聯，研究發現老年患者中即使出血量較小，也容易出現腦積水。YOSHIOKA等[30]研究發現老年性自發性蛛網膜下腔出血患者中繼發慢性腦積水的概率可達37%，且隨著患者年齡的增加繼發腦積水的概率也會相應上升。目前認為老年患者自發性蛛網膜下腔出血后容易繼發腦積水的原因有以下幾點：老年患者的蛛網膜纖維化較嚴重，腦脊液吸收能力也隨之下降；老年患者的蛛網膜下腔相對較寬，出血時血液彌散較廣泛。(4)出血破入腦室：腦室內積血會改變腦脊液的循環動力，繼發蛛網膜下腔纖維化。有研究[31]報道，腦室內積血的病例中25%～55%繼發腦積水。(5)反復出血：反復出血會造成蛛網膜下腔纖維化并出現增生反應，從而嚴重影響腦脊液循環。KARAMANAKOS等[32]研究發現，一次自發性蛛網膜下腔出血患者繼發腦積水的概率約18.1%，但對于反復出血的患者來說，其繼發腦積水的概率可達39.1%。

3．3治療方法(1)非手術治療：對于輕度的腦積水以及在實施手術前控制腦積水發展時，均可采用非手術治療方式，目前臨床上使用較多的藥物主要有甘露醇、呋塞米等[33]。

(2)手術治療：腦積水目前主要運用腦脊液分流術，主要包含腦室-腹腔分流、腰大池-腹腔分流、腦室-心腔分流術等，其中腦室-腹腔分流術臨床應用相對較多[34]。手術指征主要有：患者出現較明顯的頭痛、嘔吐癥狀及視神經乳頭水腫；患者有意識障礙且經非手術治療后不見好轉或加重；頭顱CT掃描顯示有腦積水者。手術的并發癥主要包括引流管腦室端位置不佳、顱內感染、腹腔感染、顱內出血、引流管堵塞及引流過度等[35]。腦積水患者實施分流手術后，短期腦積水癥狀改善率可達55%，長期腦積水癥狀改善率可達25%[35]。術中可根據患者病情選擇使用可調壓分流管，最大限度提升臨床治療效果。