高位結腸凈化聯合腎康栓保留灌腸治療非透析患者慢性腎臟病4期臨床研究

王心怡，成曉萍

(1.陜西中醫藥大學基礎醫學院，陜西 咸陽712046；2.陜西省中醫醫院腎病一科，陜西 西安 710003)

慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)屬中醫“腎衰病、虛勞、關格”范疇，此病以脾腎虧虛為本，脾虛則升降失常，腎虛則氣化失司，久則三焦通行障礙、血液運行不暢，進而濁毒、瘀血內生，終至臟腑功能失調，正氣虧虛。現代醫學認為該病如不及時有效防治將進展致終末期腎病(End stage renal disease,ESRD)嚴重影響患者的生存質量[1]。因此延緩CKD進展、保留殘存腎功能，探索符合患者病情的安全、有效、可操作性強的治療方法已成為目前亟待解決的問題[2]。近年來中藥保留灌腸逐漸發展，聯合高位結腸凈化后彌補了原始保留灌腸部位低、吸收差的缺點，有效減輕患者癥狀、延緩疾病進展[3]。本研究以我院收治的CKD4期非透析患者作為研究對象，采用結腸凈化聯合腎康栓高位保留灌腸治療，觀察其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取病例來源于2015年6月至2017年12月于陜西省中醫醫院腎病科住院的105例CKD 4期非透析患者。按隨機數表法分三組，即腎康栓組、中藥組和空白組。實驗結束時共完成98例，有7例脫落(腎康栓組脫落3例，中藥組脫落4例)，脫落原因為依從性差不能完成足療程。腎康栓組：男26例，女14例；年齡23～70歲，平均(50±12)歲；原發病為慢性腎小球腎炎者11例，糖尿病腎病者12例，高血壓腎病者9例，高尿酸腎病者2例，其他3例；中藥組：男19例，女12例；年齡25～70歲，平均(55±13)歲；原發病為慢性腎小球腎炎者7例，糖尿病腎病者10例，高血壓腎病者8例，高尿酸腎病者3例，其他3例。空白組：男17例，女13例，年齡35～79歲，平均(59±13)歲；原發病為慢性腎小球腎炎者9例，糖尿病腎病者3例，高血壓腎病者10例，高尿酸腎病者2例，其他5例。三組患者年齡、性別、原發病等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

西醫診斷標準：依據“慢性腎臟病”診斷分期標準[4]：CKD 4期患者腎臟受損超過3個月，且腎小球濾過率(GFR)重度下降，在15～29.9 ml/min。

中醫辨證標準：中醫屬“氣虛血瘀，濁毒內停”證。參照《中藥新藥臨床標準指導原則》[5]主癥：乏力懶言，少氣倦怠，食少納呆，腰膝酸軟等；次癥：肌膚甲錯，面色晦暗黎黑，腰痛固定或伴刺痛等；舌脈：舌淡暗有齒痕或紫暗，可見瘀點瘀斑，脈細澀。

病例納入標準：①入選對象為年齡18～70歲患者；②符合慢性腎臟病“氣虛血瘀，濁毒內停”證候；③納入病例為CKD 4期非透析患者，且1個月內未行結腸凈化及灌腸療法的病例。排除標準：①已行腎臟替代治療者；②嚴重心、腦血管，神經系統疾病者；③嚴重內痔、腸道腫瘤者；④近期行下消化道手術及急腹癥者；⑤妊娠期、哺乳期婦女；⑥近期感染，且服用抗生素者。

1.2 治療方法

1.2.1 空白組：以控制血壓、血脂，糾正水電解質、酸堿平衡紊亂，糾正貧血為主，囑患者低鹽優質低蛋白飲食。并配合“高位結腸凈化”治療，步驟如下：①開機并設置參數：水溫控制適中，總灌注量18～20 L；②機器加熱時，按照A液∶B液∶水=1∶1.3∶34配備凈化液；③患者雙腿屈曲，暴露肛門；將探頭兩端浸潤，充分潤滑后一端送至肛門40～50 cm處，行凈化治療。凈化時間40～60 min，凈化液清洗腸道。在高位結腸凈化治療后給予200 ml純凈水保留灌腸。

1.2.2 腎康栓組：在空白組治療基礎上，配合高位結腸凈化聯合腎康栓藥物保留灌腸，藥物保留灌腸方法如下：將腎康栓(國藥準字Z20050482；規格：3 g/粒)7粒溶解于200 ml純凈水中，溫度控制在36～38 ℃，凈化結束后退出粗探頭，再將腎康栓灌腸液注入腸腔，保留30 min。

1.2.3 中藥組：在空白組治療基礎上，配合高位結腸凈化聯合中藥湯劑保留灌腸，灌腸方藥參考既往文獻并結合我科灌腸協定方，證屬血瘀濕熱，濁毒內停，方藥組成為蒲公英20 g，大黃10 g，煅牡蠣20 g，紅藤20 g，由陜西省中醫醫院制劑室統一煎制成200 ml保留灌腸液。操作方法同腎康栓組。

1.3 觀察指標 ①記錄患者姓名、性別、年齡、原發病等一般資料情況。②采集患者清晨空腹血，記錄治療前后腎功能：內生血肌酐(Serum creatinine,Scr)、血尿素氮(Blood urea nitrogen,BUN)、尿酸(Uric acud,UA)、胱抑素C(Cystatin C,Cys-C)、估算腎小球濾過率(Glomerular filtration rate,eGFR);電解質:血鈣(Ca)、血磷(P)、血鉀(K)及血紅蛋白(HGB)等實驗室指標。③記錄不良反應情況。

1.4 療效觀察 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]制定。顯效：癥狀積分減少大于等于60%，血Scr降低大于等于20%。有效：癥狀積分減少30%～59%，血Scr降低10%～19%。穩定：癥狀有所改善，積分減少小于30%，血Scr無增加或降低小于10%。無效：癥狀無改善或加重，血Scr增加。

1.5 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據處理。計數資料用[例(%)]表示，用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，兩組間對比采用成組t檢驗，兩組內對比采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組患者臨床療效比較 見表1。腎康栓組有效率為94.59%，中藥組有效率為80.65%，空白組有效率為60.00%，腎康栓組療效優于中藥組及空白組(P<0.05)。

2.2 三組患者治療前后腎功能指標比較 見表2。治療前三組患者SCr、BUN、UA、Cys-C、eGFR比較差異無統計學意義(P>0.05)。經治療后腎康栓組SCr、BUN、UA均低于治療前，eGFR高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；腎康栓組SCr、BUN與空白組治療后比較差異有統計學意義(P<0.05)；腎康栓組與中藥組治療后腎功指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。中藥組SCr、BUN、UA治療后較治療前降低，eGFR較治療前增高，差異有統計學意義(P<0.05)。空白組治療前后腎功指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 三組患者臨床療效比較[例(%)]

表2 三組患者治療前后腎功指標比較

2.3 三組患者治療前后電解質及血紅蛋白指標比較見表3。治療前三組患者血鈣(Ga)、血磷(P)及血鉀(K)及血紅蛋白(HGB)比較差異無統計學意義(P>0.05)。腎康栓組經治療后血鈣水平較治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，血磷水平治療后上升，差異比較有統計學意義(P<0.05)，血鉀水平與治療前比較降低，差異比較有統計學意義(P<0.05)，但與中藥組、空白組組間對比差異無統計學意義(P>0.05)。空白組、中藥組Ga、P、K指標治療前后無統計學意義(P>0.05)。腎康栓組血紅蛋白水平較治療前數值升高，差異比較有統計學意義(P<0.05)，但與中藥組、空白組組間對比差異無統計學意義(P>0.05)；空白組和中藥組血紅蛋白水平治療前后比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 三組患者治療前后電解質和血紅蛋白指標比較

2.4 不良反應 治療過程中，參與者均未出現嚴重不良反應。腎康栓組及中藥組各1例患者出現漏液現象，空白組1例患者出現腹脹，休息后緩解，未作特殊處理。

3 討 論

慢性腎臟病病程遷延進展，分5期，CKD 1～2期治療以減少尿蛋白、穩定血壓、糾正原發病為主；CKD 3～4期治療以保留殘存腎功能為主，研究認為此階段預后差、死亡率高且CKD 4期患者腎小球濾過率較其他期下降快。若不及時有效干預，患者將快速發展至CKD 5期，即終末期腎病，并進行血液透析、腹膜透析或腎移植等腎臟替代治療，嚴重影響患者的生存質量，給社會和家庭帶來巨大的經濟負擔和生活壓力，因此CKD 4期是慢性腎臟病治療的關鍵階段，與疾病的轉歸預后密切相關。中西醫結合治療現已逐漸運用于CKD 4期，并取得了較好療效。一項多中心、雙盲、隨機對照研究表明，中西醫結合治療CKD療效優于單純西醫治療。

中醫無“慢性腎臟病”記載，依據癥狀表現可將其歸屬于“腎衰病、虛勞、關格”范疇。此病以脾腎虧虛為本，濁毒瘀血為標。CKD 4期患者脾腎虧虛，脾不運化，腎不行水，故水液運化失常，水濕停滯則內生濁毒；病程日久，遷延難愈，則瘀血內生。治療應以“補腎泄濁、益氣活血”為法[1]。本研究在西醫治療基礎上聯合腎康栓保留灌腸，腸道給藥最早見于《傷寒雜病論》，其記載有“蜜煎導法”“豬膽汁導法”等，“大腸者，傳化之府，主津液及傳化糟粕”，臨床運用此法實現“通腑泄濁”。現代醫學認為腸道是排出體內毒素和代謝廢物的重要通道[6]，直腸給藥能使藥物直接作用于腸黏膜，避免“首過效應”[7]，確保療效；直腸長度長、表面積大，更增加了藥物的作用面積[8]。高位結腸凈化利用結腸黏膜進行彌散滲透，使血循環中有毒物質與凈化液中有益成分進行交換，有效清除了患者體內蓄積的毒素及多余水分，緩解了慢性腎臟病進展[9]。高位結腸凈化聯合藥物保留灌腸，能有效清除腸內代謝廢物和毒素[10]，增加藥物滲透性，使療效得到提升[11]。

我科既往常應用高位結腸凈化聯合中藥湯劑保留灌腸，中藥組方為我科灌腸協定方，其療效在臨床應用中已得到肯定[12]，而“腎康栓”為依據葉傳蕙教授治療慢性腎功能衰竭的經驗方研發而來，藥效學研究表明腎康栓可有效改善患病大鼠的腎功能水平，有減輕腎小球硬化及腎間質纖維化[13]等作用，因此考慮高位結腸凈化聯合腎康栓保留灌腸對CKD患者的治療應更具針對性，療效更佳。“腎康栓”由“大黃、 黃芪、 丹參、紅花”組成，有降逆泄濁、益氣活血之效。方中大黃為君，功在逐瘀通經，升清降濁[13]；黃芪為臣，旨補益肺腎，健脾益氣；丹參紅花為佐，以養血活血，祛瘀利濕，四藥共同針對脾腎虧虛、濕濁瘀血內停之證，共奏“瀉腑補臟”[14]之效，以扶助正氣，祛邪外出。現代藥理研究認為大黃可保護腎臟，延緩慢性腎臟病進展，大黃中蒽醌類物質可有效抑制細胞增生及細胞外基質合成，抑制殘存腎的高代謝狀態，延緩腎小球肥大，并具有改善脂質代謝及氮質紊亂的作用；黃芪補氣，可增強免疫，并具有抗血小板凝集，降低血液黏稠度的功效，從而改善微循環，改變腎臟局部血流[15]；丹參具有參與體內氧化應激，改善慢性腎臟病者微炎癥狀態的作用[16]，與紅花合用增加腎血流量，改善微循環，預防腎內血栓形成[17]。

本研究結果顯示，治療后腎康栓組和中藥組Scr、BUN、UA均有所下降，eGFR均升高，腎功能明顯改善，而空白組均無明顯變化。表明高位結腸凈化聯合腎康栓保留灌腸與聯合中藥保留灌腸均是治療CKD 4期非透析患者行之有效的方法。腎康栓保留灌腸具有配制簡單，無需開具中藥再經煎藥房煎煮后送至臨床使用的優勢，其操作簡單，更易于臨床廣泛應用。研究還發現腎康栓組治療后血磷增高，考慮為治療后患者體內毒素減輕，身體狀態好轉，飲食改變導致，臨床中應囑患者優化飲食結構，預防高磷血癥；腎康栓組血鉀水平較治療前降低，可認為是結腸凈化療法使患者保持大便通暢，促進了食物、藥物中鉀離子的排泄。腎康栓組患者血紅蛋白水平較治療前提高，考慮腎康栓中紅花、丹參活血化瘀，具有增加血流量，改善血液循環的功效，黃芪補氣生血，對血紅蛋白水平的提升也有一定影響。

綜上所述，高位結腸凈化聯合腎康栓保留灌腸能有效改善CKD 4期非透析患者的腎功能水平，降低血鉀、提高血紅蛋白水平，改善患者生活質量且操作簡便，安全性高，可認為是臨床減輕CKD 4期非透析患者體內毒素水平，延緩腎損害進展行之有效的方法。